T.C.

 

 

 

 

MULTİPL SKLEROZ’UN PSİKOSOSYAL ETKİLERİYLE İLGİLİ ÇALIŞMALARIN İNCELENMESİ

 

 

 

Handan ARSLANTAŞ

 

 

 

 

 

 

 

 

ANKARA

2002

 

ÖZET

 

            Nörolojik bir hastalık olan Multipl Skleroz (MS), ilk belirtilerini genellikle 20-40 yaş arasında vermektedir. Beyine ve omuriliğe verdiği zararlardan dolayı bedensel ve psikolojik birçok özüre yol açmaktadır.

        

         MS’li hastaların psikolojik sorunlarına, MS’in ilk olarak tanımlanıp araştırmaların yapıldığı 1800’lü yılların ilk dönemlerinden beri değinilmektedir. Ancak, uygulama sırasında fiziksel yönler ön plana çıkabilmekte bu yüzden de MS’li hastanın yaşadığı psikolojik ve sosyal sorunların tedavisi gecikebilmekte ya da yapılamamaktadır.

        

         Tanımlayıcı bir çalışma olan bu inceleme için   MS’in genel özellikleri, MS’li hastalarda görülen depresyon, bipolar bozukluklar, patolojik gülme ve ağlama, öfori, intihar, MS’in bilişsel ve cinsel yaşam üzerine etkileri, MS’li kişilerin fiziksel ve psikolojik sorunlarıyla baş etme yöntemleri ve uyum konuları, yurtiçi ve yurtdışı araştırmalar taranmış ve konuyla ilgili kişilerle görüşmeler yapılmıştır.

 

Genel olarak, MS’li kişilerin duygu durum bozukluklarına yatkın oldukları görülmektedir. Bu konudaki araştırma sayısının çok az olduğu Türkiye’de, psikolojik süreçlerin daha ayrıntılı incelendiği araştırmalar yapılmalı ve bu bilgilerin ışığı altında müdahale programları düzenlenmelidir.

İÇİNDEKİLER

 

TEŞEKKÜR....................................................................................... iii

ÖZET................................................................................................ iv

İÇİNDEKİLER.................................................................................... v

BÖLÜM I

GİRİŞ........................................................................................... 1

1. Araştırmanın Amacı........................................................................... 13

2. Araştırmanın Önemi....................................................................... 14

3. Yöntem........................................................................................ 16

4. Sınırlılıklar..................................................................................... 17

BÖLÜM II

1.MS’İN PSİKOSOSYAL ETKİLERİYLE İLGİLİ ARAŞTIRMALAR..... 18

1.1 Geriye Dönük (Retrospektif) Veri Toplama.................................. 18

1.2 Klinik Örneklemler ................................................................... 19

1.3 Küçük Örneklem....................................................................... 20

1.4 Kontrol (Karşılaştırma) Grubu.................................................... 21

1.5 Tanılamadaki Güçlükler............................................................. 22

1.6 Ölçme Araçları......................................................................... 23

1.7 Kör Çalışma Dizaynlarının Uygulanmaması.................................. 24

1.8 Hastalığın Başlangıcı ve Süresi................................................... 24

1.9 Araştırmanın Yapıldığı Tarihte MS Atağının Olup Olmaması.......... 25

1.10 Fiziksel Özür ve MS’in Derecesi................................................. 25

1.11 MS’in Alt grupları.................................................................... 26

1.12 Kesitsel Çalışmalar.................................................................. 26

2. MS’İN PSİKOLOJİK ETKİLERİ.................................................... 27

2.1 Depresyon............................................................................... 42

2.2 Bipolar Bozukluklar................................................................... 53

2.3 Patolojik Gülme ve Ağlama....................................................... 55

2.4 Öfori....................................................................................... 58

3. İNTİHAR.................................................................................... 61

4. MS’İN CİNSEL YAŞAM ÜZERİNE ETKİLERİ................................ 65

5. MS’İN BİLİŞSEL ETKİLERİ......................................................... 68

6. BAŞETME YÖNTEMLERİ VE PSİKOLOJİK UYUM........................ 78

7. TÜRKİYE’DE YÜRÜTÜLEN MS ÇALIŞMALARI............................ 93

7.1 MS’le İlgili Araştırmalar............................................................. 93

7.2 Multipl Skleroz Dernekleri.......................................................... 95

7.3 Türkiye Multipl Skleroz Çalışma Grubu........................................ 96

BÖLÜM III

1. TARTIŞMA VE SONUÇ............................................................... 98

2. ÖNERİLER................................................................................ 105

KAYNAKÇA.............................................................................. 111

 

 

 

 

 

 

BÖLÜM I

GİRİŞ

        

Kronik hastalıklar özür yaratan etkenlerden biridir. Hastalıkla birlikte tıbbi tedavinin getirdiği maddi ve manevi sorunlar, değişen, yeniden planlanması gereken yaşam, yarattığı duygusal ve fiziksel özürlere uyum hastalık ortaya çıktıktan sonra kişinin gündemini kaplayan konular olmaktadır.

 

Kronik, nörolojik bir hastalık olan Multipl Skleroz (MS), merkezi sinir sisteminde bulunan sinir hücrelerinin çevresini sararak iletimi kolaylaştıran miyelin adlı kılıfın incelmesi, iltihaplanması, yok olması ya da miyelin üreten oligodendrosit hücrelerinin zarar görmesi ve/veya ölümüyle (demiyelinizasyon) ortaya çıkan bir hastalıktır (Dupont, 1997).

 

Merkezi sinir sisteminin değişik bölgelerinde, demiyelinizasyon sonucunda ve/veya oligodendrosit hücrelerinin ölümüyle o bölgelerde plak ya da skleroz adı verilen sertleşmiş dokular oluşmaktadır. Bu durum özellikle beyaz cevher, beyin sapı, omurilik ve görme sinirlerini etkilemektedir (Dupont, 1997). Bu demiyelinizasyon da sinirler arası iletimi ya tamamen engellemekte ya da zorlaştırmaktadır (Rao, Huber ve Bornstein, 1992).

 

 

 

MS’in  beyinde ve omurilikte oluşması dolayısıyla, duygusal ve fiziksel aktiviteleri yöneten bölgeler etkilenmekte, bu da  duygu durum bozuklukları, bilişsel, cinsel ve günlük yaşam alanlarındaki sorunları beraberinde getirmektedir. MS, kişinin yaşamını, kronik bir hastalığın getirdiği zorluklara ek olarak, hem ruhsal hem de bedensel yönden yoğun şekilde etkilemektedir.

 

Bunun nedenleri arasında da,  MS’in belirtilerinin  diğer hastalık belirtileriyle örtüşmesinden dolayı tanı aşamasının zor olması, tanı konduktan sonra ise MS’in seyrinin önceden tahmin edilememesi, nedenlerinin bilinmemesi, kesin tedaviyi sağlayacak bir tedavisinin bulunmaması, özür bırakma olasılığının yüksek olması, özürlerin birden fazla alanda ortaya çıkabilmesi gibi konular sayılmaktadır.

 

         Başlangıcı genellikle 20-40 yaşları arasında (Aikens, Fischer, Namey ve Rudick, 1997) olan MS’ in belirtileri demiyelinizasyonun oluştuğu bölgeye göre değişiklik ve çeşitlilik göstermekle (Pender, 2000) birlikte genellikle kol ve bacaklarda işlev kaybı ya da güçsüzlük, yorgunluk, karıncalanma, his kaybı,  konuşmada güçlük, bağırsak ve idrar kontrolünün kaybolması, görme sinirlerinin zedelenmesi durumunda görme azlığı ve çift görme, fiziksel denge kaybı, sıcağa karşı duyarlılık, ağrı, cinsel isteksizlik, bilişsel işlevlerde bozukluk ya da kayıp ve duygusal değişimler olarak sıralanmaktadır. Bu belirtilerin her biri tek başına ya da birkaç tanesiyle birlikte ortaya çıkabilmektedir (Aikens ve ark., 1997; Evers ve Karnilowicz, 1996; Mohr ve ark., 1999).

MS’in tanımlanması ve bu alanda araştırma yapılması 1830’lu yıllarda başlamıştır. Jean Cruveilhier MS lezyonlarını tanımlayan ve 1835’te patoloji atlasında yayımlayan ilk kişi olarak kabul edilmektedir (Compston, 1988). MS’in nedenleri ve tedavisi konusunda bilgi veren ve bu bakımdan önemli kabul edilen bir başka kaynak, İngiltere Kraliyet Ailesi üyesi bir asker olan Sir Augustus D’Este’nin kendi yaşadığı belirtileri ve zorlukları içeren, 1822-1848 yılları arasında tuttuğu  günlüktür (Fredrikson ve Kam-Hansen, 1989).

 

Yine 1830’lu yıllarda Robert Carswell,  1856’da Wilhelm Valentiner MS’le ilgili vaka raporlarında MS’li  hastalarda oluşan anatomik değişiklikleri ve  klinik  özellikleri tanımlamışlardır (Finger, 1998).  1870’li yıllara gelindiğinde Dr. William Moxon’un ve Lancet adlı tıp dergisinde isimleri yer almayan araştırmacıların yayımladığı vaka raporları göze çarpmaktadır (Compston, 1988).

 

Ancak, MS’le birlikte anılan isim  Jean Martin  Charcot’dur. Bunun  sebebi Charcot’nun, 1860 ve 1870’li yıllarda, MS’le ilgili klinik çalışmalarını daha öncekilerden farklı olarak derinlemesine ele alması ve hastalığın özelliklerini düzenli ve anlamlı bir şekilde bir araya toplamasıdır. Örneğin MS’ in oluştuğu bölgeye özgü semptomlar verdiğini belirterek semptomları sınıflandırmış, tanı kriterlerini belirleyerek diğer nörolojik hastalıklardan ayırmış ve böylece tıp çevrelerinin dikkatini MS’in karmaşık yapısına çekmiştir (Fredrikson ve Kam-Hansen, 1989;  Finger, 1998).

1870’li yıllardan Birinci Dünya Savaşı’na kadar geçen sürede MS üzerine çeşitli vaka raporları yayımlanmıştır. MS’le ilgili ilk büyük toplantı 1921 yılında New York’ta, ikinci büyük toplantı ise 1924’te gerçekleştirilmiştir. 1920’li yıllarda MS’le ilgili araştırmacıların başında Cottrell ve Wilson gelmektedir. Bu iki isim, özellikle MS’in yarattığı psikolojik değişimleri araştırmışlardır (Finger, 1998).

        

1960’ların ortalarına kadar sinir hücrelerinin demiyelinizasyonu hakkındaki bilgiler çok azdır. 1960’lı yıllarda McDonald ve Sera adlı araştırmacılar normal ve demiyelinizasyona uğramış sinirlerdeki elektrik iletiminin farklı olduğunu bulmuşlardır (Haas, 1999).

        

Son 50-60 yılda ise MS’in dünya üzerindeki dağılımını, bağışıklık sisteminin MS oluşumundaki rolünü, tedavi edici olmasa bile MS’in aktivitesini değiştirecek ilaçları, tanıya yönelik testlerin geliştirilmesini konu eden araştırmalar hız kazanmıştır (Cook, 1998).

        

MS araştırmalarında son 20 yılda üç konu ön plana çıkmaktadır: Bunlar MS’in, bağışıklık sistemi hücrelerinden T-hücrelerinin etkili olduğu otoimmün (vücudun kendi bağışıklık sisteminden kaynaklanan) bir hastalık olduğunun kabul görmesi, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) yönteminin  tanı ve araştırmalarda kullanılmaya başlanması ve son olarak da klinik deney yöntemlerindeki gelişmelerle yeni ilaçların etkilerinin saptanmasıdır (Carton, 1996).

 

MS’in nedenlerine  yönelik farklı görüşler öne sürülmesine karşın, oluşum nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir. Bağışıklık sistemi, yaşanılan coğrafi bölge, çevresel bazı zehirler ve genetik etkenlerin ortak etkileşimi sonucunda oluştuğu düşünülmektedir (Rao ve ark., 1992). Bu etkenler, genetik yatkınlığı olan kişilerde etkileşime girerek MS’in nedeni olabileceği gibi aynı zamanda MS’in seyrini de etkileyebilmektedir. Bu nedenle, her bir etkenin MS’in patolojisinde ne oranda yer aldığını belirlemek çok güçtür (Casetta ve Granieri, 2000).

 

Vücudun bağışıklık sisteminin MS’e neden olduğunu düşünen araştırmacılar  vücuda giren zararlı mikrop ya da virüslerle savaşıp vücudu koruması beklenen bağışıklık sisteminin, MS’li hastalarda bilinmeyen bir nedenle yönünü değiştirerek bu mikroplara değil de merkezi sinir sistemindeki sinirlerin yalıtım maddesi olan miyelin tabakasına saldırıp zarar verdiğini öne sürmektedir (Akt. İdiman ve Kuray, 2001)

 

Kimi araştırmacılar MS’e henüz belirlenemeyen virüslerin neden olduğu görüşünü savunmaktadır. Bu görüş Charcot zamanından beri varlığını sürdürmektedir. Charcot, MS ve birçok hastalığın ortaya çıkışı arasında bir ilişki olduğunu belirtmiş ancak MS’in kronik ve akut birçok hastalıkla bağlantısı olabileceğini, 1884’te bir makalede dile getiren Charcot’nun öğrencisi Pierre Marie olmuştur. Marie’nin bu gözlemleri günümüzde de MS araştırmalarının konularından birini oluşturmaktadır, ancak ispatlanamamıştır (Cook, 1998).

 

MS’in çocukluk döneminde geçirilen enfeksiyon hastalıklarına, bağışıklık sisteminin gecikmiş tepki göstererek yetişkinlik çağlarında ortaya çıktığına dair hipotezler ise yakın tarihli çalışmalarda doğrulanmamıştır (Granieri ve Casetta, 1997; Casetta ve Granieri, 2000 Akt. Casetta ve Granieri, 2000).

 

MS’in yüksek enlemlerdeki bölgelerde daha çok görüldüğüne dair bir açıklama da endokrin sistemle ve güneş ışığına bağlı olarak D vitamini alımıyla ilgili olduğu şeklinde yapılmaktadır: Vücuttaki pineal melatonin salgısı güneş ışığına karşı duyarlı  ve belirli bir yıllık ritmi olduğu düşünülen, bu nedenle de kış aylarında en yüksek düzeyine ulaşan bir salgıdır. Güneş ışığının az olmasından dolayı aşırı melatonin salgısının bağışıklık  sistemini yanıltarak MS’e yatkın duruma getirdiği düşünülmektedir (Ebers, 1998 Akt. Casetta ve Granieri, 2000). Yine güneş ışığına bağlı olarak D vitamini biyosentezinin merkezi sinir sistemi hastalıklarına karşı koruyucu etkisi olduğu düşünülmektedir (Nashold, Miller ve Hayes, 2000 Akt. Casetta ve Granieri, 2000).

 

MS’in nedenleri arasında fiziksel travma ya da stresli yaşantılar da sayılmaktadır. İlk olarak Charcot’nun değindiği bu durum yıllardan beri araştırılmaktadır. Ancak, araştırma yöntemleri, stres ve travmanın tanımının her araştırmada farklı yapılması gibi nedenlerden dolayı araştırma sonuçları tam bir tutarlılık göstermemektedir (Mohr ve ark., 2000).

 

MS’in bölgelere göre prevalansını belirlemeye yönelik sistematik epidemiyolojik çalışmalar 1950’li yıllarda başlamıştır (Carton, 1996). Bu çalışmalar sonucunda MS ve coğrafi bölge arasında da bir ilişki bulunmuştur: Genel olarak, ekvatordan uzaklaşıldıkça MS’in sıklık (insidans) ve yaygınlığının (prevalans) yükseldiği gözlemlenmiştir. Ancak, aynı enlem üzerinde bulunan bölgeler içinde de MS’in görülme oranı büyük farklar gösterebilmektedir. Örneğin, Japonya ve Güney Avustralya ekvatordan aynı uzaklıkta olmalarına karşın, MS’in Japonya’daki yaygınlığı 100.000 kişide 1-4 iken bu oran güney Avustralya’da 100.000’de 36.5’e çıkmaktadır. Bir başka örnek de İngiltere ve İzlanda arasında bulunan Faroe ve Shetland adalarında MS’in görülme sıklığının Faroe adalarında düşük, Shetland adalarında yüksek olmasıdır (Ebers ve Sadovnik, 1993 Akt. Carlyle, 1997).

 

Bu farklılıklar, MS’in nedenleri konusunda fiziksel, kültürel ve doğal kaynaklara bağlı olarak gelişen yaşam biçimlerine dair hipotezlerin geliştirilmesine yol açmaktadır. MS’in yüksek oranda görüldüğü bölgeler tarımın, iklim ve endüstrileşme nedeniyle yoğun olarak yapılmadığı, dolayısıyla taze meyve sebze yerine  işlenmiş, dondurulmuş ya da konserve yiyeceklerin daha çok tüketildiği,  kırsal nüfusun kent nüfusuna oranla düşük olduğu, bu nedenle de çevre kirliliği olasılığının yüksek olduğu  yerlerdir. Aynı enlemler üzerinde olmasına rağmen, MS sıklığının farklı olduğu bölgelerde, tüketilen  yiyeceklerin ve yeme alışkanlıklarında da  büyük farklar olduğundan hareketle, henüz bilinmeyen spesifik bir vitamin yokluğunun MS’e neden olduğu görüşü öne sürülmektedir (Carlyle, 1997).

 

Enfeksiyon hastalıkları ve coğrafi konumun MS’e neden olabileceği konusundaki düşünceleri destekleyen gözlem, MS’in yoğun olduğu bölgelerdeki iklimin soğuk ve nemli olması, dolayısıyla bu tür havanın  solunum yolları ve birçok enfeksiyon hastalıklarına yatkınlığı arttırdığıdır (Lauer, 1995 Akt. Casetta ve Granieri, 2000). Ayrıca, bazı çalışmalarda MS ataklarının başlangıcı veya atak tekrarlarının, enfeksiyon hastalıklarının yoğun olduğu dönemlerde arttığına dair veriler bulunmaktadır (Akt. Casetta ve Granieri, 2000).

 

MS’te birçok genin de yatkınlığı arttırdığı düşünülmektedir. Örneğin, beyaz kan hücrelerinde bazı HLA antijen gruplarını taşıyan kişilerin MS’e yakalanma oranlarının bu antijene sahip olmayanlardan daha çok olduğu bulunmuştur (Akt. İdiman ve Kuray, 2001).

 

Genetik yatkınlığın MS’in oluşumundaki rolü, kardeşlerin  genetik yapılarının araştırılmasıyla ortaya konmaktadır: İkiz deneklerle yapılan çalışmalarda, MS’in tek yumurta ikizlerinde görülme oranı %25.9, çift yumurta ikizlerinde %2.3 ve ikiz olmayan kardeşlerde %1.9 olarak bildirilmektedir  (Ebers ve ark., 1986 Akt. Pender, 2000).

 

MS her ırkta görülen bir hastalık olmasına rağmen beyaz ırkta görülme sıklığı sarı ve siyah ırka oranla daha yüksektir. Coğrafi olarak aynı enlemlerde bulunan Japonya’da MS’in görülme oranı 4/100.000 Amerika Birleşik Devletleri’nde ise 40/100.000 civarındadır (Akt. İdiman ve Kuray, 2001).

 

MS, kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülmekte ancak bu sıklığın oranı araştırmalara göre değişebilmektedir. Genel olarak, MS’in kadın ve erkekteki görülme oranı 2:1 ile 3:1 arasında değişmektedir (Schienberg, 1983 Akt. Devins ve Seland, 1987) .

 

Her sosyal sınıftan kişiyi etkileyen (Dupont, 1997)  MS’in  belirtileri  20-40 yaş arasında ortaya çıkmakla birlikte, bu yaş diliminin altında ve üstündeki kişilerde de MS görülebilmektedir. 15 yaşın altındaki kişilerde MS görülme oranı % 3-5 olarak kabul edilmektedir (Duquette ve ark., 1987 Akt. Ruggieri, Polizzi, Pavone ve Grimaldi, 1999). MS’in, 6 yaşında (Olcay ve ark., 1994), iki yaşından küçük çocuklarda (Ruggieri ve ark., 1999) ve yaşı en küçük vaka olarak 11 aylık bir bebekte (Shaw ve Alvord, 1987 Akt. Simone, Carrara, Tortorella, Ceccarelli ve Livrea, 2000) görüldüğü rapor edilmiştir.

 

MS genellikle yineleyen-düzelen belirtilerle ilerlemektedir. MS atağı, 24 saat ya da daha fazla süreyle, yeni belirtilerin ortaya çıkması ya da eski belirtilerin  ağırlaşması olarak tanımlanmaktadır. MS ataklarında belirtiler ya tamamıyla yok olur  ya da özürler  kalır. Hafif ataklar genellikle kendiliğinden düzelir ve tıbbi müdahale yapılmayabilir. Ancak, bir ya da iki hafta içinde düzelmeyen, günlük yaşamı aksatacak düzeydeki belirtileri, yeni lezyon oluşumunu engellemek ya da azalmasını sağlamak için interferon beta-1a, interferon beta-1b, methylprednizolon, galtiramer asetat, methotreksat gibi ilaçlar kullanılmaktadır (Pender, 2000).

 

 MS’in sınıflandırılması büyük oranda klinik görüntülere göre oluşturulmaktadır. Yineleme, düzelme ya da ilerleme tanımları üzerinde fikir birliği tam olarak sağlanamamaktadır. Bunun da sebebi, MS’in klinik seyrinin belirsiz olması ve aynı hastada bile çok değişik semptomların ortaya çıkabilmesidir (Kremenchutzky ve ark., 1999).

 

MS, seyrine göre birkaç gruba ayrılmaktadır. Her ne kadar, nörologlar arasında bu tanımlar üzerinde tam fikir birliği olmasa da en çok kullanılan ve kabul gören MS tipleri şöyle sıralanmaktadır:

 

Yineleyen-Düzelen Tip (Relapsing-Remitting): İlk zamanlarda iyi huylu MS’le benzerlik gösterir, atakları takip eden tam düzelme dönemleri yaşanır. Atakların seyri önceki ataklarda yaşanan sorunların tekrarı ya da yeni sorunların ortaya çıkması şeklinde olabilir. Ataklar günlerce, haftalarca ve kimi zaman da aylarca sürebilir. Ataklardan sonra bazı özürler kalabilmektedir. MS’li hastaların yaklaşık % 25’i bu grubun içindedir (İdiman ve Kuray, 2001).

 

Birincil İlerleyen Tip (Primer-Progresif): En büyük özelliği hastalığın başlangıçtan itibaren sürekli ilerleme göstermesidir. Bu grupta ataklar belirgin olmayabileceği (Kremenchutzky ve ark., 1999) gibi, hastalığın seyri ataklar eşliğinde de devam edebilir. Ataklı seyirde, kalıcı özür zamanla  artar. MS’li hastaların %10-15’ i bu gruba dahildir (İdiman ve Kuray, 2001).

 

İkincil İlerleyen Tip (Sekonder-Progresif): Başlangıçta yineleyen-düzelen tiple benzerlikler gösterir ancak, bu grupta ataklar sonrasında düzelmede zorluklar yaşanabilir, bazen de düzelme olmaz. Bu nedenle hastada oluşan özürler artma gösterebilir. Yineleyen-düzelen tip MS hastalarının yarısına yakını, hastalığın başlangıcından 15-20 yıl sonra ikincil ilerleyen tip MS grubuna dahil olmaktadır (İdiman ve  Kuray, 2001).

 

Klinisyenler zaman zaman  MS’in klinik görünümleri hakkında iki terim daha kullanmaktadır:

İyi Huylu MS (Benign) :  Bu MS tipinde ortaya çıkan ilk semptomlar genellikle el ve ayaklarda görülen uyuşmalar şeklindedir. Hasta hafif atakların ardından tam düzelme dönemleri yaşar. Kalıcı özür bırakmadığı gibi zaman içerisinde birden kötüleşme de görülmez. Fakat, hastalığın ortaya çıkışından 10-15 yıl sonra bazı küçük özürler bıraktığı vakalara rastlanmıştır. MS’ li hastaların yaklaşık %10-15’i iyi huylu MS seyrine sahiptir (İdiman ve Kuray, 2001).

 

Kötü Huylu MS (Malign) : Başlangıçtan itibaren hızlı ilerler ve kısa süre içinde ağır özürler bırakır ya da ölüme götürür (Lublin ve Reingold, 1996).

 

Bu gruplamaların yanında kronik-ilerleyen (kronik-progresif), ilerleyen-yineleyen (progresif-relapsing), yineleyen-ilerleyen (relapsing-progresif) gibi gruplamaların da kullanıldığı görülmektedir fakat son yıllarda bu sınıflamalar yavaş yavaş terk edilmektedir.

 

Kişinin yaşam kalitesinde düşmeye neden olsa bile MS iyi seyirli bir hastalık olarak kabul edilir. MS’li hastaların yaklaşık üçte birinin, hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra bile özür dereceleri düşüktür. Kısa zaman içinde işlevlerde ağır hasarlar yaratıp, yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı kılan ya da yaşam süresini kısaltan MS olgularına çok az rastlanmaktadır (İdiman ve Kuray, 2001).

MS’in seyri çok değişken ve önceden tahmin edilemez şekilde olmaktadır. Hastaların %20-30’u  çok az klinik belirti yaşarken, %50-60’lık bir grup daha sık klinik semptomlar ve nörolojik bozukluklarla karşı karşıya kalmaktadır. Hastaların %10-20’si de kronik ve ilerleyen fiziksel semptomlardan oluşan ağır bir hastalık tablosunu yaşamaktadır.  MS ölümcül ya da bulaşıcı bir hastalık değildir. Ayrıca, MS hastaların yaşam sürelerini de kısaltmaz (Dupont, 1997).

 

MS’in seyrinin değişkenliği, ilk semptomlarının geçici olması ve MS’e özel tanı testlerinin olmaması nedeniyle ilk zamanlarda tanı konması güç bir hastalıktır. Hastalığın seyri değişken olmasına karşın, ileri aşamalarında genel olarak kalıcı şekilde özür bırakmaya başlamaktadır (Devins ve Seland, 1987).

 

MS’in semptomlarını kontrol etmek için çeşitli ilaçlar kullanılmakla birlikte tam anlamıyla tedavi edici ya da önleyici bir ilaç henüz bulunamamıştır (Aikens ve ark., 1997).

 

1. Araştırmanın Amacı

 

Bu çalışmanın amacı, MS’in hangi psikososyal alanları etkilediğini ve bu etkilerin MS’li hastanın yaşamındaki yansımalarını, bir başka deyişle MS’li hastaların yaşamlarının  sadece fiziksel değil, duygusal açıdan da ne şekilde değiştiğinin yapılan araştırmalar ışığı altında değerlendirmektir.

 

MS, genellikle genç yaşta yani  yaşam planlarının şekillendiği bir dönemde ortaya  çıkmakta ve  fiziksel özrün  yanı sıra psikolojik ve sosyal birçok sorunu da beraberinde getirmektedir. Ancak, MS ve diğer kronik hastalıkların  tanı, tedavi ve izleme aşamalarında hastalığın fiziksel boyutları öne çıkmakta, psikolojik ve sosyal boyutları atlanabilmektedir. Bu nedenle, araştırmanın diğer bir amacını, MS’le ilgili araştırma ve uygulama yapan profesyonellerin dikkatlerini, MS’in yarattığı psikososyal sorunlara çekmek oluşturmuştur.

 

Bu araştırmayla hedeflenen başka bir konu da MS’ in psikososyal yönleriyle ilgili kapsamlı Türkçe bir kaynak oluşturmaktır. Bu konudaki çalışmalar Türkiye’ de yok denecek kadar az olduğundan Türkçe kaynak konusunda sıkıntı çekilmektedir. MS’li hastaların duygusal yönlerine ilişkin yurtiçinde  yapılan araştırmaların,  gerçekleştirilen diğer çalışmaların ve yurtdışı araştırmaların bir araya getirildiği bu tezin, böyle  bir boşluğu dolduracağı düşünülmektedir.

 

2.     Araştırmanın Önemi

 

MS’in çağrıştırdığı sözcükler  “belirsizlik” ve “değişkenlik” olmaktadır çünkü tanı, hastalığın seyri, belirtileri, bu belirtilerin zaman zaman şiddetlendiği  atak dönemleri, bırakacağı özrün türü ve derecesi, tedavisi gibi konular değişkenlik ve belirsizlik içermektedir.

         MS’li hastalar birçok fiziksel ve psikolojik özrü aynı anda ve birçok kronik hastalık grubundan daha yoğun yaşamaktadır. Buna MS’in belirsizliği ve değişkenliği eklenince hastanın yaşadığı psikolojik zorluklar katlanarak artmaktadır.

        

         MS’li hastaların  duygusal sağlıklarına kavuşmaları için bu zorlukların fark edilip tedavi yoluna gidilmesi gerekmektedir. Ancak, fiziksel belirtilerin öncelikli olarak ele alınması bu süreci yavaşlatabilmekte, hastanın duygusal yükünün artmasına neden olmaktadır.

        

         MS’le ilgili Türkiye’ de, tıp fakültelerinin ve hastanelerin başta nöroloji bölümleri olmak üzere, MS’in alanlarına giren yönleriyle ilgili, çeşitli araştırmalar yapılmaktadır. Ancak, MS’ in psikososyal etkilerinin araştırıldığı ya da derlendiği geniş çaplı ulusal bir yayına rastlanmamıştır. Bu konudaki kaynaklar, tıpta uzmanlık tezleri, psikoloji yüksek lisans tezi ve  bir hastane bünyesinde yapılan araştırmadan oluşmaktadır. Konuları bakımından da, MS’in nöropsikolojik yönleriyle ilgili tez dışında hepsi MS’ li hastalardaki depresyonla ilgilidir. Bir başka deyişle, Türkiye’ deki araştırmalar hem sayıca azdır  hem de yoğunlaşılan alan bakımından çeşitlilik içermemektedir.

        

         Dolayısıyla, MS’in genel özellikleri, MS’li hastalarda görülen depresyon, bipolar bozukluklar, patolojik gülme ve ağlama, Öfori, intihar, MS’in bilişsel ve cinsel yaşam üzerine etkileri, MS’ in getirdiği yükle baş etmede kullanılan yöntemler ve uyumu kapsamlı olarak incelemesi, birbirleriyle ilişkilerini  ortaya koyması açısından  bu araştırmanın Türkiye’deki ilk çalışma olduğu düşünülmektedir.

                  

         Yukarıda sayılanlara ek olarak, bu çalışmanın Başbakanlık Özürlüler Başkanlığı’nın, 571 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile belirlenen özürlülerin sorunlarını belirlemek ve çözüm yollarını araştırmak şeklindeki kuruluş amacını gerçekleştirmek üzere yürütülecek projelere kaynak oluşturacağı düşünülmektedir. Aynı Kararname ile Özürlüler İdaresi Başkanlığı’nın özürlülerle ilgili araştırma yapmak ve uluslararası gelişmeleri izlemek   olarak belirlenen görevlerinin yerine getirilmesine bu araştırmanın katkıda bulunacağı düşünülmektedir.

 

3.     Yöntem

        

         Tanımlayıcı yöntemin kullanıldığı bu çalışma için çeşitli kütüphanelerdeki süreli yayın, kitap, elektronik veri tabanları ve internet sayfaları taranmıştır. Bunlara ek olarak, MS’in klinik uygulamaları, sürecin işleyişi, tıbbi yönler, araştırmalar ve Türkiye’deki diğer MS çalışmaları hakkında, çeşitli hastanelerde MS’le ilgili çalışan doktorlarla görüşmeler yapılmıştır. Ayrıca, Türkiye Multipl Skleroz Derneği Ankara Şubesi Başkanı ve MS hastalarından sorunları ile ilgili bilgi alınmıştır.

 

4.     Sınırlılıklar

        

         MS alanında yapılan araştırmaların taranması sırasında,  MS’in tıbbi yönleriyle ilgili birçok araştırmaya rastlanmasına rağmen MS’in psikososyal yönleriyle ilgili çalışmaların azlığı ve bu çalışmaların da depresyon gibi alanlarda yoğunlaştığı gözlemlenmiştir.

        

         Ancak, daha büyük bir sorun özellikle süreli yayın konusunda yaşanmıştır. Çeşitli sebeplerle alımı kesintiye uğramış veya yeni sayıları hiç alınmayan süreli yayınlardan dolayı bazı önemli araştırmalara ulaşılamamıştır.

 

         Diğer bir sınırlılık da Türkiye’deki MS’lilerin psikososyal yönleriyle  ilgili araştırma sayısının çok az olması nedeniyle ülkemizdeki durumun tam olarak yansıtılamaması olmuştur.

 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÖLÜM II

 

1. MS’İN PSİKOSOSYAL ETKİLERİYLE  İLE İLGİLİ ARAŞTIRMALAR

        

MS’in psikososyal etkileriyle ilgili araştırmalar MS’in tanımlandığı 1800’lü   yıllardan beri yapılmaktadır. Bu alanda, MS’lilerde  depresyon başta olmak üzere bipolar bozukluklar, patolojik gülme ve ağlama ile öfori ile ilgili çeşitli araştırmalar bulunmaktadır. Ayrıca, MS’le birlikte görülen bilişsel ve cinsel sorunlar, intihar, baş etme yöntemleri ve psikolojik uyum konuları da ele alınan diğer konular olarak öne çıkmaktadır.

 

Ancak, MS’li hastaların psikolojik ve sosyal sorunlarla yoğun şekilde karşılaşmalarına rağmen, bu alandaki çalışma sayısının yeterli olmadığı, her sorun konusuna eşit derecede odaklanılmadığı ve araştırma sonuçları arasında tutarsızlıkların olduğu göze çarpmaktadır. Bunun nedenleri olarak da MS’in belirsiz, değişken yapısı ve psikososyal süreçlerin  araştırılması konusundaki zorlukların ortak etkisinden dolayı karşılaşılan birçok sorun gösterilmektedir.

 

1.1 Geriye Dönük (Retrospektif) Veri Toplama

 

Bu yöntemin kullanıldığı araştırma sonuçlarının birçok nedenden dolayı  dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir: Bu tip araştırmalarda hastalardan geriye dönük olarak bu yaşantıları hatırlamaları istendiğinden unutma, ya da geçmişteki olayları anlamlandırma çabası ya da sorulan soruların hastanın kendi inançları doğrultusunda (örneğin yaşanan sıkıntıların MS’e neden olduğuna inanan bir hastanın çok önce yaşadığı bir sıkıntıyı atağın hemen öncesinde yaşamış gibi hatırlaması) nedenselliğe veya zamana yönelik yer değiştirmelere sebep olması gibi zorluklar yaşanmaktadır. Kimi zaman da  verinin atak döneminde ya da düzelme döneminde toplanması da atak  döneminin sıkıntılarıyla geriye dönük olumsuz olayların daha çok hatırlanmasına yol açabilmektedir ( Mohr ve ark, 2000).

 

1.2 Klinik Örneklemler

 

MS çalışmalarının örneklemi genellikle hastane ya da kliniklere başvuran hastalardan seçilmektedir. Hastaların ulaşılabilirliği araştırmayı kolaylaştırmaktadır ancak MS tanısı almamış ya da MS tanısı aldıktan sonra tedavisine devam etmeyen ve yaşamına hiçbir tıbbi müdahale bulunulmayan bir MS hasta grubu daha vardır. Bu gruba ait veriler çalışmanın dışında kalmaktadır.

 

Çalışma gruplarının kliniklere devam eden kişilerden seçilmesi, MS popülasyonunu temsil etmeyebilir: Bu da MS popülasyonunda rastlanan duygu durum bozukluklarının yüksek olduğu şeklindeki yordamalara neden olabilmektedir (Goldberg, 1978 Akt. Dalos, 1983).

 

Diğer bir olasılık da klinik örneklemin, özür oranlarının MS popülasyonundan yüksek, psikolojik sorunlarının ise, bir merkeze devam etmenin getirdiği sosyal ortam ve etkinliklerden dolayı düşük çıkmasıdır. Başka bir açıklama da, kliniklere devam edenlerin maddi kaynaklarının bu tarz hizmetleri almaya yeterli olduğunu, dolayısıyla diğer kaynaklara da daha kolay ulaşabileceğini gösteriyor olmasıdır. Dolayısıyla, klinik örneklemlerine dayanan araştırma sonuçları MS popülasyonunu yansıtmayabilir (Barnwell ve Kavanagh, 1997).

 

Araştırmaya katılan hastaların MS popülasyonu içinden seçilmesi yerine  klinik ya da hastanelere başvuranlardan oluşturulması örneklem seçiminde seçkisiz yöntemin kullanılmadığını göstermektedir. Ayrıca, birçok araştırmada uygulamada yaşanan büyük zorluklardan dolayı, ileri derecede özürlü ve bilişsel zorluk yaşayan MS’liler çalışma grubuna alınmamaktadır (Minden ve Schiffer, 1990).

 

1.3 Küçük Örneklem

 

Çalışma grubunun klinik örneklemden oluşturulması, örneklemin küçük olmasına sebep olmakta, bu da MS popülasyonunun özelliklerini yansıtmaktan uzak olmakta yani araştırma bulgularının MS popülasyonuna genellenebilirliğini zorlaştırmaktadır.

 

1.4 Kontrol ( Karşılaştırma ) Grubu

 

MS’le ilgili duygu durum araştırmalarında MS’li hastaların kontrol grubu olarak hangi hasta grubunun seçileceği de büyük sorunlardan biridir. Seçilen kontrol grupları aynı oranda özür yaratan ancak MS’te görülen diğer özelliklerin görülmediği hasta gruplarından, örneğin, omurilik yaralanmaları olan gruplardan seçilmektedir (Minden ve Schiffer, 1990).

 

Ancak, omurilik yaralanmalarına sahip kontrol grupları ile MS’ten dolayı özüre sahip olanlar arasında, hastalığın seyri bakımından fark vardır. MS değişken yapıda ilerlerken, omurilik yaralanması değişken değildir. Özür durumundaki bu sabitlik hastaların psikolojik uyumunu etkileyebilecek önemli etkenlerden biridir, dolayısıyla bu tarz kontrol grupları araştırmanın sorusuna bağlı olarak uygun olmayabilir (Schubert ve Foliart, 1993).

 

Schubert ve Foliart (1993), MS’li hastalarda depresyonun araştırıldığı çalışmalar üzerinde yaptıkları meta-analizde, kontrol grubu bulunan altı çalışmanın kontrol gruplarının kas distrofisi hastaları, kronik veya ilerleyen nörolojik rahatsızlığı olanlar, kalıcı omurilik yaralanmaları olanlar, hastanede yatanlar veya herhangi bir hastalığı bulunmayanlardan oluştuğunu, ayrıca, meta-analiz için taradıkları birçok araştırmada ise kontrol grubunun olmadığını belirtmişlerdir.

 

Ayrıca, bu grupların yaş, cinsiyet, sosyoekonomik düzey, eğitim  gibi demografik özellikleri bakımından da eşleştirilmeleri gerekmektedir.

 

1.5 Tanılamadaki Güçlükler

 

         MS’in belirtilerinin diğer bazı nörolojik hastalıklara olan benzerliğinden dolayı tanısı güç bir hastalıktır. Dolayısıyla, tanıda kullanılan ifadeler genellikle kesinlikten uzak olmaktadır. Tanılardaki bu belirsizlik, hastalarda psikolojik olarak  değişik tepkilere ve anlamlandırmalara yol açmaktadır. Bu durum aynı zamanda tıbbi anlamda da araştırmaya katılan MS’li kişilerin heterojen bir grup oluşturmasına yol açmaktadır (Devins ve Seland, 1987).

 

Psikolojik tanılar için her ne kadar belli ölçütler saptanmış olsa da, psikolojik tanı süreci öznellik içerir ve MS’li kişilerin psikiyatrik tanı sürecinde bu yanlılık, MS’in diğer sinir sistemi ve kronik hastalıklardan daha çok duygudurum bozukluğuna yol açtığı bilgisinden dolayı artmaktadır (Rao, 1988).

 

Ayrıca MS, Parkinson gibi nörolojik hastalıklarda görülen uyku düzensizlikleri, yorgunluk gibi belirtiler aynı zamanda depresyonun da belirtileri arasında olduğundan hastanın tanılanması zorlaşmaktadır. Bu belirtiler aynı zamanda depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının MS hastalarında olduğundan daha çok tanılanmasına yol açmaktadır.

 

1.6  Ölçme Araçları

 

Özellikle Türkiye’de  yaşanılan en büyük sorunlardan biri ölçme aracının standardize edilmemiş olmasıdır. Bu durum beraberinde çok farklı ölçeklerin kullanımını, dolayısıyla verilerin karşılaştırması sorununu beraberinde getirmektedir.

 

Yurtdışında yapılan araştırmalarda da, standardizasyon sorunu  yaşanmasa bile, psikososyal etkilerin belirlenmesi için kullanılan ölçeklerin  çok çeşitli olması araştırma sonuçlarının çok farklı olmasına yol açmakta ve  karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır.

 

Hastaların duygusal tepkilerini, stresini ve bedensel şikayetlerini belirlemeye yönelik maddeler içeren ölçekler MS’li hastalarda oluşan bedensel ve psikolojik belirtileri ayırt edemediği için (örneğin yorgunluk, halsizlik gibi belirtiler organik, psikolojik kökenli ya da her ikisi olabilir) MS’li kişilerdeki stresin bu ölçeklerle olduğundan daha fazla çıktığını düşünen araştırmacılar vardır (Devins ve Seland, 1987).

 

Bu zorluğu aşmak için bazı çalışmalarda ise nörolojik rahatsızlığa bağlanabilecek bazı belirtilerin yer aldığı ölçek maddeleri çıkartılarak bu sorun giderilmeye çalışılmış ancak bu sefer de, duygudurum bozukluğu oranının varolandan az çıkması problemiyle karşılaşılmıştır (Rao ve ark., 1992).

 

1.7 Kör Çalışma Dizaynlarının Uygulanmaması

 

Araştırmaların birçoğunda kör çalışma (araştırmacının hastanın durumunu bilmemesi, olası araştırmacı etkisinin ortadan kaldırıldığı çalışmalar) yapılmamıştır (Minden ve Schiffer, 1990).

 

1.8 Hastalığın Başlangıcı ve Süresi

 

MS’in belirtilerindeki çeşitlilik ve spesifik tanı yöntemlerinin olmaması nedeniyle hastalığın ne zaman başladığı tam olarak bilinmeyebilir. Hastalığın başlangıcından sonra geçen süre kişinin hastalığa uyum sürecini etkileyebildiğinden araştırmalarda göz önünde tutulması gereken başka bir durumdur. Buna çözüm olarak, önce hastaya MS’ in semptomlarının ne zaman başladığı sorulup daha sonra hastane kayıtlarının incelenmesi önerilmektedir. Her ne kadar bu yöntemi de geriye dönük çalışmaların ve kayıtların güvenilirliklerinin sınırlılıklarını taşısa da araştırmacıya hastalığın başlangıcı hakkında bir fikir verecektir (Devins ve Seland, 1987)

 

 

 

1.9 Araştırmanın Yapıldığı Tarihte MS Atağının Olup Olmaması

 

Kronik ilerleyen MS tipine sahip küçük bir hasta grubu dışında genelde MS yeni hastalık semptomlarının ya da eski semptomların ortaya çıktığı , kimi zaman da eski semptomların kötüleştiği 24 saat ve daha fazla süren zaman dilimlerinin yaşandığı atak dönemleri şeklinde seyretmektedir. Atak dönemlerini ise semptomların tamamen ya da kısmen görülmediği 24 saat ve daha fazla süren düzelme dönemleri izlemektedir. Ancak, atakların ve düzelmelerin çok kesin çizgilerle ayrıştırılamayan iki süreç olmasından dolayı, araştırmanın yapıldığı tarihte atağın olup olmadığının kesin olarak hasta ya da doktor tarafından belirlenmesi zorlaşmaktadır (Devins ve Seland, 1987).

 

1.10 Fiziksel Özür ve MS’in Derecesi

 

MS’in derecesi, fiziksel özür ve duygusal tepkiler, ayrıştırılması çok güç süreçlerdir MS’in duygusal etkilerini belirleyen en büyük faktörlerden biri olan fiziksel özrün türü ve derecesinin her katılımcı için belirlenmesi gerekmektedir. MS’in değişken seyri nedeniyle nörolojik, psikososyal ve diğer değerlendirmelerin tarihlerinin aynı ya da çok yakın zaman dilimi içinde gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

 

 

 

1.11 MS’ in Altgrupları

 

MS’in psikososyal etkileri  araştırılırken karşılaşılan bir başka sorun  MS’li hasta gruplarının homojen bir grup olarak ele alınmasıdır. Bu araştırmalarda önkabul, MS’in değişik hastalık aşamalarının ya da dönemlerinin hastanın psikososyal durumuna aynı şekilde etki ettiğidir. Oysa, MS birçok alt gruptan oluşmaktadır. Araştırmalar, bu grupları ayrı ayrı ele almadıkları için bu sonuçlar MS’li hasta popülasyonuna genellenmektedir. MS’ i kendi içinde gruplandırarak homojen gruplar hale getiren araştırmalar da düşük katılımcı sayısı sorunuyla karşılaşmaktadır. Dolayısıyla, küçük gruplarla yapılan araştırmaların popülasyona genellenebilirliği zorlaşmaktadır (Evers ve Karnilowicz, 1996).

 

1.12 Kesitsel Çalışmalar

 

         MS’in yarattığı psikolojik ve sosyal sorunları konu edinen araştırmalarda çeşitli hastalardan tek bir zamanda alınan ölçümler yani kesitsel çalışmalar çoğunluktadır. Kesitsel çalışmalar katılımcılar arası değişkenlerden dolayı belirli bir süreç değil, süreçten herhangi bir kesit alınıp sonuca varılmaya çalışılmaktadır.

 

         Oysa, psikolojik uyum, duygudurum bozuklukları, hastalık atakları gibi durumlar zaman içinde birbirleriyle etkileşim içinde ortaya çıkarlar ve örüntüleri de ancak aynı katılımcıların uzun zaman izlendiği boylamsal çalışmalarla mümkün olmaktadır. Ancak uygulamada, katılımcıların takibinin zor olması, katılımcının araştırmadan çekilmesi gibi etkenlerden dolayı bu tür çalışmalar kesitsel çalışmalara oranla daha az yapılmaktadır.

 

2. MS’İN  PSİKOLOJİK   ETKİLERİ

 

MS denilince fiziksel etkileri olan nörolojik bir hastalık akla gelse de MS duygu durumunda ve kişilikte değişimler oluşturan hastalıklardan biridir.

 

MS’in birçok kronik  hastalıktan daha çok bedensel ve derin psikososyal etkiler yaratmasının nedeni olarak da  nedenlerinin ve seyrinin belirsiz olması, belirtilerinin diğer hastalık belirtileriyle benzerlik göstermesinden dolayı tanı konmasındaki güçlükler, özür bırakan semptomlar, spesifik bir tedavisinin olmaması gösterilmektedir (Devins ve Seland, 1987; Pakenham ve Stewart, 1997).

 

Tanı konduktan sonra da hastalığın yarattığı engeller nedeniyle iş ve aile yaşamı, sosyal aktiviteler ve diğer ilişkilerde aksamalar meydana gelebilmekte ve bu durum da hasta ve hastanın ailesinde duygusal stresin görülmesine yol açmaktadır. Bu  konuların bilimsel olarak açıklığa kavuşturulması amacıyla MS’li hastaların duygu durumundaki değişikliklerinin klinik ataklar, fiziksel özür gibi hastalık parametreleri, kontrol odağı ya da baş etme becerileri gibi psikolojik özelliklerle ilişkileri incelenmiştir.

 

MS’in psikolojik etkilerini araştıran çalışmalarda depresyon, bipolar bozukluklar, öfori ve patolojik gülme ve ağlama MS’li hastaların en çok yaşadığı duygudurum sorunları olarak karşımıza çıkmaktadır.

 

MS’in yarattığı psikolojik  sorunlar son yıllarda farkedilen bir konu değildir, tam tersine  MS’in tanımlandığı 1830’lu yıllardan bu yana gözlemlenmekte ve araştırmalara konu olmaktadır.

 

MS’in neden olduğu duygusal değişimler ilk olarak 1839 ya da 1840 yılında Fransız nörolog Cruveilhier tarafından patolojik gülme ve duygusal zorluklar olarak betimlenmiştir. 1856’da Alman Wilhelm Valentiner MS hastalarında patolojik gülme ve ağlama olduğunu, hastalıklarını reddettiklerini ve yapabileceklerini gerçekçi değerlendiremediklerini bildirmiştir (Finger, 1998).

 

MS’le ilgili  sistematik olarak çalışmalar yapan ve tıp dünyasına tanıtan nörolog olan Charcot da MS’li kişilerde Cruveilhier’ın  gördüğü patolojik gülme ya da diğer duygusal değişimleri doğrulamış (Rabins ve ark., 1986), hatta bazı mental semptomların MS tanısı konulurken temel alınabileceğini belirtmiş (Charcot, 1883 Akt. Cook, 1998), ancak duygusal semptomları fiziksel semptomlar kadar incelememiştir (Finger, 1998).

 

MS’in duyguduruma olan etkilerini inceleyen diğer isimler 1870’li yıllarda Dr. Moxon, 1904’te Eduard Müller, 1920’lerde Brown ve Davis olmuştur. Amerika Birleşik Devletleri’nde de MS’in sadece nörolojik belirtilerine odaklanan makalelerin yanında MS hastalarında görülen neşe, istem dışı gülme ve duygusal değişimleri anlatan bilimsel raporlar yayımlanmıştır (Finger, 1998).

 

1921 yılında New York’ta MS’in tüm yönlerinin ele alındığı bilimsel bir toplantı düzenlenmiş ve MS’ te duygusal, psikolojik ve zihinsel etkenlerin tartışıldığı ayrı bir bölüm oluşturulmuştur. Bu toplantıda MS’li kişilerde oluşan duygusal değişimlerin nedeninin organik ve psikolojik tepki olduğu konusunda katılımcılar ikiye bölünmüşlerdir. Üzerinde fikir birliği sağladıkları tek konu öforinin organik kökenli olduğunun kabul edilmesi olmuştur(Finger, 1998).

        

Brown ve Davis (1922) adlı iki nörolog da bu toplantıda, MS’li hastalarda duygusal değişimlere ve kayıtsızlığa rastlandığını, depresyonun ise az görüldüğünü belirtmişler (Akt.Rabins ve ark., 1986) ve doktorların, rastlanan duygusal değişimleri yaşamı tehdit edici ya da özür yaratan bir durum olarak algılamadıkları için fazla önemsemediklerinin altını çizmişlerdir (Finger, 1998).

 

MS’le ilgili yapılan ikinci önemli toplantı 1924 yılında gerçekleştirilmiştir. Bu toplantıda Henri Claude adındaki Fransız nöropsikiyatrist ise Brown ve Davis’in aksine duygusal değişimlerin MS’in ikincil belirtileri olarak ele alınması gerektiğini bildirmiştir (Finger, 1998).

 

Bu iki toplantının önemi MS’le oluşan duygusal değişimlerin araştırılmasındaki itici gücü oluşturmasındadır. O yıllara kadar vaka raporlarının sunulması şeklinde yürüyen MS araştırmaları, bu iki toplantıdan sonra büyük örneklemlerin ve yapılandırılmış testlerin kullanıldığı araştırmalara dönüşmüştür (Finger, 1998).

 

MS hastalarında duygudurum  bozukluklarının gerektiği kadar bilimsel dikkat çekmediğini savunan İngiliz nörolog Wilson ve Amerikalı psikiyatrist Cottrell daha önce yapılan çalışmalarda öfori, sebepsiz neşe gibi durumların derinlemesine incelenmediğini savunmuşlardır. Wilson, Cottrell’le birlikte çalışmaya başlamadan önce 1924 yılında, patolojik gülme ve ağlama üzerine dikkat çeken bir makale yazmış, daha sonra da Cottrell ve Wilson 1926 yılında ortak bir makale yayımlamışlardır.  Bu makaleyi oluşturan araştırma çerçevesinde 100 MS’li hastaya duygu, duyguların kontrolü, fiziksel duyumlar ve bilişsel becerileri kapsayan sorular sormuşlar ve bu araştırmanın sonucunda da duygudurum değişimleri, kendini iyi hissetme, öfori, aşırı iyimserlik gibi durumları sınıflandırmışlardır. Bu çalışmanın sonucunda da hastalarda görülen öforinin %63, MS’in yarattığı özürlere rağmen kendini bedensel olarak iyi ve formda hissetme %84, iyileşecekleri hakkında iyimser  düşünenlerin de % 84 olduğunu bildirmişlerdir (Finger, 1998).

 

Bu verilerden yola çıkarak Cottrell ve Wilson, MS’in temel semptomlarının nörolojik olmadığını, ruh durumunda, beden hakkındaki düşüncelerde (formda hissetme), duyguların ifadesinde ve kontrolünde değişim olarak tanımladıkları duygulanımla ilgili olduğunu belirtmişlerdir (Minden ve Schiffer, 1990).Bir başka deyişle, psikolojik yaşantılarda değişiklik ve duygudurum bozukluklarının MS’in temel belirtilerinden biri olduğunu ve tanı gücünün diğer nörolojik bulgulardan daha çok olduğunu belirtmişlerdir (Schiffer ve Wineman, 1990).

 

Cottrell ve Wilson’un çalışması, yayınlandıktan birkaç yıl sonra Fransız doktor Andre Ombredane tarafından örneklemin seçiminde yanlılık, başka hastalıkların belirtilerinin tam taranmamış olması ya da hastaların standart psikiyatrik sınıflamalara uymaması gibi konularda eleştirilmiştir. Ombredane, MS’liler üzerinde kendi yaptığı araştırmada hastalarda öforinin görülmesine rağmen titreme, konuşma ve harekette bozuklukların daha çok bulunduğunu belirtmiş ve kendi araştırmasında hastalardaki duygudurum bozuklukları bilişsel zorluklarla korelasyon göstermiştir. Bu yüksek korelasyon ve MS’in fiziksel belirtilerinin duygusal belirtilerden daha çok bulunduğunu söylemesiyle Ombredane, Cottrell ve Wilson’un görüşlerinden ayrılmıştır (Finger, 1998).

 

MS ve duygudurum  bozuklukları arasındaki bağlantıyı  araştıran çalışmalar devam etmekte ve bu konudaki sonuçlar her zaman tutarlı olmasa da genel olarak MS’ li hastaların psikolojik rahatsızlıklara yatkınlığı kabul edilmektedir. Günümüzde tartışmalar, duygudurum ve nörolojik bozukluklardan hangisinin MS tanısı konurken daha yüksek tanı gücü olduğu yönünde değil, her iki alandaki belirtilerin bütün olarak değerlendirilmesi anlayışına doğru kaymaktadır.

 

MS hastalarında duygudurum bozukluklarına diğer hastalıklara sahip kişilere oranla daha sık rastlanmaktadır. Örneğin, MS’lilerle  yapılan kontrollü çalışmalarda duygudurum bozukluklarına MS’li hastalarda, MS’le aynı oranda fiziksel engel yaratan romatoid artrit (Ron ve Logsdail, 1989 Akt. Rao ve ark., 1992), omurilik yaralanmaları (Dalos, Rabins, Brooks ve O’Donnell, 1983) ve kas distrofisi (Surridge, 1969 Akt. Rao ve ark., 1992) olan hastalardan daha sık görüldüğü bildirilmiştir (Rao ve ark., 1992 ).

 

Duygudurum  bozuklukları ve MS arasındaki bu güçlü bağlantıyı açıklarken  araştırmacılar iki görüşü savunmaktadır: Bazı araştırmacılar duygudurum bozukluklarının, beyinde duygudurumunu etkileyen bölgelerdeki demiyelinizasyondan kaynaklandığı şeklinde organik açıklamalar getirirken, diğer bir görüş de MS’in belirtilerine ve getirdiği fiziksel özüre gösterilen duygusal tepkiden kaynaklandığı yönündedir (Schubert ve Foliart, 1993;  Skegg, Corwin ve Skegg, 1988). Araştırma sonuçlarına bakıldığında her iki görüşün de doğrulandığı görülmektedir.

 

Fiziksel özür ve psikolojik rahatsızlıklar arasındaki bağlantı konusunda araştırma sonuçları farklılıklar göstermektedir. Dalos ve arkadaşları (1983), lezyonları beyinde olan MS’li hastalar ve omurilik yaralanması olan hastaları karşılaştırmışlar ve omurilik sorunu olan kişilerin fiziksel özürlerinin MS’lilerden daha engelleyici boyutta olmasına rağmen, MS’li hastaların duygudurum bozuklukları puanlarının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Bu da  duygudurum bozukluğunun  sadece özürle ilişkili olmadığına, nörolojik bozuklukla bağlantılı olduğuna kanıt olarak gösterilmektedir.

 

Kimi araştırmacılar da psikopatoloji ve fiziksel özür arasında küçük bir ilişki bulunduğunu belirtmiştir (Arias Bal ve ark., 1994  Akt. Rodgers ve Bland, 1996).  Diğer çalışmalarda ise fiziksel özür arttıkça depresyonun da arttığı bulunmuştur (Zeldow ve Pavlou, 1984 Akt. Rao ve ark., 1992; McIvor, Riklan ve Reznikoff, 1984). Ancak bu ilişki diğer çalışmalarda doğrulanmamıştır (Maybury ve Brewin, 1984 Akt. Rao ve ark., 1992).

 

MS’li hastalarda görülen davranış değişimleri ve problemlerini değerlendirirken çok yönlü düşünmek gerekmektedir. Sorunlar kimi zaman sadece kronik bir hastalığa gösterilen tepki olarak değil tedavide kullanılan ilaçlar ve diğer yöntemlerden de kaynaklanabilmektedir. MS ataklarında kullanılan steroidlerin yan etkisi psikiyatrik semptomlar şeklinde ortaya çıkabilmektedir (Bridges ve Goldberg, 1984 Akt. Rodgers ve Bland, 1996).

 

MS’li hastaların yaşadığı psikolojik sorunların tek yanlı olarak, tamamen organik, tamamen psikolojik tepki ya da tedavide kullanılan ilaç kaynaklı olduğunu savunmak, diğer sorunların tanı ve tedavisinin geciktirilmesine neden olacaktır. Çünkü, MS’le birlikte ortaya çıkan duygudurum bozuklukları tüm nedenlerin birbirleriyle karmaşık ve yoğun etkileşimi sonucunda ortaya çıktığı yapılan araştırmalarla doğrulanmaktadır.

 

Örneğin atak dönemleri, psikolojik, organik ve farmakolojik etkilerin  birlikte yaşandığı dönemlerdir. Bu dönemde hasta atak (atağı tetikleyen sebep fiziksel ya da psikolojik her ne olursa olsun) geçirmekte yani beyindeki nörolojik aktivite artmakta, hastanın  fiziksel engelleri çoğalmakta ve atağın hafif atlatılması için ilaç kullanılmaktadır. Kısacası, hasta MS’i tüm yönleriyle yaşamaktadır. Doğal olarak da MS ve duygudurum bozuklukları atak dönemlerinde yoğunlaşmaktadır.

 

Bu konudaki araştırmalar da yukardaki görüşü desteklemektedir. MS hastalarının Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) puanlarını (Cleeland, Matthews ve Hopper, 1970 Akt. Rao ve ark., 1992) ve genel sağlık puanlarını (Dalos ve ark., 1983) inceleyen iki çalışma MS’in klinik atak dönemlerinde hastaların daha çok psikolojik sorunlar  gösterdiklerini ortaya koymuştur (Rao ve ark., 1992).

 

MS’li hastaların psikolojik ve sosyal sorunların yoğun olarak yaşadığı kabul edilmesine karşın bu alandaki araştırma ve uygulamalarda, bu  sorunların   kapsamlı ve derinlemesine ele alınmadığı göze çarpmaktadır.

 

Dupont (1997) bu konuda, MS’in sebeplerinin bilinmemesi, semptomatik tedavinin dışında henüz MS’e özel bir tedavinin bulunmamış olması, nörolojik semptomlarının çeşitliliği ve buna bağlı olarak hastaların hayatına doğrudan yansıyan davranışsal değişimler yaşattığı için MS’in psikolojik yönlerine olan ilginin devam etmesine rağmen, MS’le ilgili birçok çalışmanın, semptomların psikososyal etkilerinden daha çok MS’in nöropsikolojik yönleriyle ilgili olduğunu belirtmektedir(Maurelli ve ark., 1992; Swirsky-Sachetti ve ark.,1992 Akt. Evers ve Karnilowicz, 1996).

 

MS’in hem fiziksel hem de psikolojik etkileri olan  bir hastalık olmasının uygulamaya yansımaları da karmaşık olmaktadır. Genel ilke olarak Finger (1998), MS’li hastalarda görülen kişilik ve duygusal değişimlerin, her hastada  farklılıklar gösterse de MS’in özellikler tablosunun bir parçası olarak ele alınması gerektiğini belirtmektedir. Ancak, bu konuda da birçok sorun yaşanmaktadır.

 

Sorunlardan biri, MS’le ilgili birçok çalışma yapılmasına ve MS’in yarattığı nörolojik ve davranışsal etkilerin ortaya çıkartılmasına rağmen, klinisyenlerin tedavi edilebilecek kısımları atlamaları olmaktadır. Örneğin, özürle ilgili ölçümlerde, hastanın yardımsız yürüyebildiği uzunluk ya da gözlerinin görüş keskinliği gibi göze çarpan ve kolaylıkla ölçülebilir kısımlarla ilgilenildiği, psikopatolojik yönlere ise gereken önemin verilmediği görülmektedir(Feinstein, 1997).

 

Halbuki, kimi zaman tedavi gerektirmemesine ve  bazen de hasta   gereksinim duysa bile psikiyatrik tedavi almamasına rağmen, MS’li hastaların 2/3’ü farkedilir psikopatolojik durumlar yaşamaktadır (Rao ve ark., 1993 Akt. Rodgers ve Bland, 1996). Çünkü MS’li hastalarda psikiyatrik bozukluklar sıklıkla görülmesine rağmen bu semptomlar uzmanlar tarafından ya görmezden gelinmekte ya da önemsenmemektedir, dolayısıyla uzmanlar, hasta ve hasta yakınlarına  açıklama yapmayabilmektedir. Bu da hastanın uyum sürecini zorlaştırmakta ve hasta yakınları için daha çok stres oluşturmaktadır (Rodgers ve Bland, 1996).

 

 

MS’in yarattığı duygusal değişimlerin dikkate alınmamasının birçok önemli sonucu olmaktadır. Örneğin, tanı konmamış ve tedavi edilmemiş depresyonun gereksiz yere kişilere acı çektirmesi ve verimsizliğe neden olması hafife alınmamalıdır. MS’in duygusal semptomları araştırmacılar ve klinisyenler tarafından dikkatle incelenmesi gereken konulardır (Minden ve Schiffer, 1990).

 

Skegg ve arkadaşlarının araştırması (1988), hastaların, organik nedeni olan MS veya diğer hastalıkların psikolojik belirtilerine dayanarak yanlış yönlendirilmeleri, tanı konmasının gecikmesi ya da tanının hiç konmaması gibi durumlara dikkati çekmektedir.

 

Skegg ve arkadaşları (1988) yaptıkları araştırmada MS’li hastaların %11’inin MS’in ilk evrelerindeki şikayetlerle gittiklerinde psikiyatriste yönlendirildiklerini ve psikiyatristlerin hemen hemen tüm hastalardaki semptomların psikolojik bir rahatsızlık nedeniyle oluştuğu kanısına vardıklarını belirtmiştir. Bunun birçok sebebi vardır: MS’in fiziksel belirtilerinin çok belirgin olmadığı durumlarda psikolojik belirtiler öne çıkmakta, organik belirtiler gözden kaçabilmektedir. Başka bir neden de psikiyatristlerin, daha önce nörolog, göz doktoru ya da hastanın şikayeti olduğu alanda başvurduğu uzmanın organik bir neden bulamadığı durumlarda kendilerini psikiyatrik tanı koyma konusunda daha az çekingen davranmalarıdır.

 

Bu konudaki diğer bir açıklama da psikiyatrik bozukluğu çağrıştıran küçük belirtilerin  genel popülasyonda da olduğu yönündedir. Çeşitli şikayetlerle kendilerine başvuran hastalarda  bir bozukluk olmadığı kararına  psikiyatristler  nadiren varabilmektedir (Henderson ve ark., 1979; Bebbington ve ark., 1981; Ingham ve Miller, 1976 Akt. Skegg ve ark., 1988).

 

Kimi zaman da hastanın davranışları, hastanın kişiliği ve organik bozukluğun içiçe geçtiği durumların sonucu olmaktadır. Çünkü tanı konmamış hastalığa sahip kişi, sebebini bilmediği değişimler yaşamakta, bu değişimlere tepki göstermekte, uyum sağlamakta, duygusal ihtiyaçlarını karşılarken bunu kullanmakta (Caplan ve Nadelson, 1980 Akt. Skegg ve ark., 1988), dolayısıyla bu durum zamanla hastanın  kişiliğinden  bir parça haline gelebilmektedir. Bu nedenle, psikiyatristin bu davranışın kökeninin organik olduğu şeklinde yorum yapması güçleşmektedir (Skegg ve ark., 1988).

 

Başka bir olasılık da nörolojik belirtilerden  önce hastada histerik davranışlar görülmesi ve hastada MS’in nörolojik belirtilerinin  daha sonra ortaya çıkmasıdır. Bu şekilde psikiyatriste yönlendirilen hastalarda organik bir bozukluk olduğu da gözden kaçabilmektedir (Skegg ve ark., 1988).

 

Ancak, tam tersi bir tehlike de söz konusu olabilmektedir. MS’li hastalarda görülen semptomların tamamının nörolojik temelli olduğunun düşünülerek, hastalarda önceden var olan ya da MS'le birlikte ortaya çıkan psikolojik rahatsızlıkların da tedavi edilmemesi riski doğmaktadır (Skegg ve ark., 1988).

 

MS, seyrindeki  belirsizlik, ataklar ve zamanla bıraktığı özürler yüzünden hastalar üzerinde yoğun stres yaratmaktadır. Bu konuda birçok araştırma yapılmıştır. Söz konusu araştırmalar, özellikle MS ataklarının yarattığı stres, bu stresin yoğunlaştığı dönemler  stresin MS ataklarına neden olup olmadığı yönündedir.

 

Bu konudaki araştırmalar incelendiğinde, MS’in birçok özelliğinin   hastanın duygudurumunda olumsuz etkiler yarattığı ancak hastalık atakları ve fiziksel kayıpların stres ve depresyonla yüksek korelasyon gösteren, en etkili iki faktör olduğu göze çarpmaktadır (Devins ve Seland, 1987).

 

MS’ten dolayı hastaların yaşadığı stresin henüz bilişsel ve fiziksel engellerin ortaya çıkmadığı başlangıç aşamalarında yoğun olduğu bulunmuştur (Halligan ve Reznikoff, 1985 Akt. Devins ve Seland, 1987). Aynı şekilde, Dalos ve arkadaşları  (1983) duygudurum bozukluklarının, atağın hemen ertesindeki zaman diliminde en yüksek düzeyine ulaştığını bulmuşlardır.

 

Stresli yaşantıların sağlık durumu üzerine etkilerinin araştırıldığı, altı yıl süren uzunlamasına bir çalışmada, stresin yoğun olduğu dönemlerde MS’in ilerleme riskinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu bulgu, olumsuz veya kontrollerinin dışında yaşantılarla karşı karşıya kalan MS hastalarının atak geçirme riskinin yüksek olduğu yönündeki bulgularla tutarlılık göstermektedir (Franklin ve ark., 1988 Akt. Schwartz ve ark., 1999;  Grant ve ark., 1989).

 

Benzer şekilde, stresin ve duygusal travmanın MS’i tetikleyen etkenlerden biri olup olmadığını konu edinen araştırmalar yapılmıştır: Grant ve arkadaşlarının (1989) yaptığı bir çalışmada, MS’li hastaların % 62’si  hastalık belirtileri başlamadan altı ay öncesinde ağır sıkıntılar yaşadıklarını ifade etmişlerdir. Cinsiyet, yaş, evlilik durumu ve sosyal durumlarıyla eşleştirilen hasta olmayan kontrol grubunun ise %15’i son altı ay içinde bu tür zorluklar yaşadıklarını bildirmişlerdir (Akt. Goodin ve ark., 1999).

 

Franklin ve arkadaşlarının (1988) yaptığı başka bir çalışmada da MS’li hastalar, ataklardan önceki dönemde stresli yaşantılarının, belirtilerin görülmediği sakin dönemlere oranla daha yoğun olduğunu belirtmişlerdir. Fakat, bu araştırmada verilerin ataklardan 1-5 gün sonra toplanmış olması araştırma sonuçlarını etkileyebilecek başka bir faktördür (Akt. Mohr ve ark., 2000).

 

Sibley ve arkadaşlarının (1997), MS’li hastaların stresli dönemlerini üç ay aralıklarla kaydettikleri beş yıl üç ay süren çalışmasında, iş ve evlilikte yaşanan stresle MS atakları arasında  düşük ama istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Bu araştırmanın ilginç yanı, günlük yaşamda karşılaşılan streslerle MS atakları arasındaki bağıntının, aileden birinin ölmesi gibi daha büyük ve önemli  olumsuz yaşantılar arasında bulunmamış olmasıdır (Akt. Mohr ve ark., 2000).

 

Aynı şekilde, Körfez Savaşı sırasında sürekli saldırı tehdidi altında bulunan İsrail’deki MS hastalarının savaş süresince ve savaştan sonraki iki aylık dönemde MS ataklarının azaldığı yönünde bulgular elde edilmiştir (Nisipeanu ve Korczyn, 1993 Akt. Mohr ve ark., 2000). Bu iki araştırmanın sonuçları stres çeşitlerinin, yoğunluğunun ve stresin yorumlanmasının kişiden kişiye değiştiğinin göstergesidir (Goodin ve ark., 1999). Ayrıca, stresin yoğunluk ve süresinin, bağışıklık sistemini baskılayıcı ya da aktivitesini arttırıcı yönde etkilediği düşünülebilir (Martinelli, 2000).

        

            Yukardaki araştırma bulguları değerlendirildiğinde, MS ve stres arasındaki nedensellik bağı kesinlik kazanmamış olsa da stresin MS’e olan yatkınlığı arttırdığı görülmektedir. Stresin yoğun veya uzun sürmesi durumunda ise stresi yaşayan kişilerde depresyon gibi çeşitli psikolojik rahatsızlıkların oluşması riski artmaktadır.

               

 

 

 

 

2.1 Depresyon

        

Depresyon genel popülasyonda çok sık rastlanan duygudurum bozukluklarından biridir. Karamasarlık, kişinin kendisini sürekli üzgün hissetmesi, yapılan işlere yoğunlaşamama, çok uyuma ya da uykusuzluk, huzursuzluk, kendini değersiz hissetme, kendine güvensizlik, iştahın artması ya da azalması, sosyal alanlardan kendini çekme, eskiden zevk alınan etkinliklerden zevk alamama, ölüm düşünceleri,  bedensel hareketlerde yavaşlık gibi belirtileri olan depresyon MS’li kişilerde de en sık  görülen rahatsızlıklardan biridir.

 

Bazı araştırmacılara göre ise, MS’lilerde görülen duygudurum bozukluklarının başında depresyon gelmektedir (Dupont, 1997; Rao ve ark., 1992).

 

MS’li hasta gruplarıyla yapılan depresyon çalışmalarında, MS’li hasta gruplarında depresyonun %14 (Joffe ve ark. Akt. Patten ve Metz, 1997) ile %54 (Minden ve ark. Akt. Patten ve Metz, 1997) arasında değiştiği ve en düşük oranın bile genel populasyon ve tıbbi müdahale altındaki hasta gruplarından seçilen örneklemlere göre daha yüksek olduğu bulunmuştur  (Patten ve Metz, 1997).

 

 

MS’li hastalarda depresyonun araştırılması 1950’li yıllardan sonraya rastlamaktadır (Minden ve Schiffer, 1990). MS’li hastalarda depresyonun ortaya çıkış zamanı çeşitlilik göstermektedir: Depresyon, MS tanısı konmadan önce veya sonra ortaya çıkabilmektedir (Schubert ve Foliart, 1993).

 

MS’li kişilerde görülen tüm  psikolojik sorunların kaynağı (organik ya da psikolojik)  hakkındaki  tartışmalar MS’te görülen depresyon için de sürmektedir.

 

 Bunun  için de aynı  açıklamalar getirilmeye çalışılmaktadır. Bunlardan biri, MS’in kronik, genellikle tekrarlayan  belirtilerine ve beraberinde getirdiği fiziksel özüre gösterilen duygusal  tepki olduğu yönündedir. Diğer bir görüş, MS’in yarattığı nörolojik değişimlerin sonucu olduğunu savunmaktadır (Schubert ve Foliart, 1993).

 

Her iki görüş için de araştırma bulguları mevcuttur: Depresyonun nörolojik olduğu görüşüne destek, MS hastalarının aynı derecede özür yaratan diğer nörolojik ve nörolojik olmayan hastalıklara sahip kişilerden daha sıklıkla depresif bozukluklara yakalandıkları bulgularına sahip araştırmalardan gelmektedir(Dupont, 1997). Örneğin, MS’ li hastalarda,  nörolojik hastalıklar olan  temporal lob epilepsisi (TLE) ve amyotrofik lateral skleroz (ALS)  (Rao ve ark., 1992), kas distrofisi ve omurilik yaralanması olan hastalara  oranla depresif dönemlere daha sık rastlandığı bildirilmiştir (Dalos ve ark., 1983; Minden, Orav ve Reich, 1987; Joffe, Lippert ve Gray, 1987  Akt. Schiffer ve Wineman, 1990).

 

Bu görüşe diğer bir destek  MS atakları ve duygudurum bozuklukları arasında bir ilişki bulunduğunu bildiren araştırmalardan gelmektedir. Uzunlamasına yapılan bir çalışmada depresif belirtilerin, MS’in  atak dönemlerinde arttığına yönelik bulgular elde edilmiştir (Feinstein ve ark., 1993 Akt. Patten ve Metz, 1997).

 

 Bu da MS’ li hastalarda sık rastlanan duygudurum bozukluklarının fiziksel özürden değil, hastalığın doğasında olan nörolojik bozukluklardan kaynaklandığına dair bir işaret sayılmaktadır. Ayrıca, atak dönemlerindeki MS’ li kişilerin, atak dönemleri dışındaki sakin dönemlerine oranla daha yoğun problemler yaşadıklarını göstermektedir. Bu bulgu da atak dönemindeki hastaların  duygusal bozukluk geliştirme riskinin yüksek olduğunu göstermektedir (Dalos ve ark., 1983).

 

Ancak, bu bilgilerin dikkatli yorumlanması gerekmektedir, çünkü MS’in atak dönemlerinde bulunan hastalarda daha çok depresif belirtilerin bulunması MS’teki depresyonun nörolojik kaynaklı olduğunu gösterebileceği gibi, atak dönemlerinde yaşanan fiziksel engelin ve diğer tıbbi sorunların yarattığı stresten kaynaklandığı şeklinde de düşünülebilir (Dalos ve ark., 1983).

Depresyonun tepkisel olduğunu savunan diğer görüş ise depresyonun MS’ in tipi, oluşturduğu özürün tipi, derecesi ve belirtilerin sürmesi gibi depresyonla doğrudan bağlantısı olduğu düşünülen değişkenlerle ilişkisinin bulunamamasını kanıt olarak göstermektedir (Dupont, 1997).

 

MS’in getirdiği fiziksel özür ve depresyon arasındaki ilişki konusunda araştırmalar çelişkili sonuçlar vermektedir. Genel popülasyon örneklemlerinde fiziksel özür ve depresyon arasında ilişki bulunmuş olmasına (Kaplan ve ark., 1987; Murrel ve ark., 1983 Akt. Patten ve Metz, 1997) rağmen, MS popülasyonundan seçilen örneklemlerle yapılan araştırmaların sonuçları çelişkilidir. MS’li kişilerde fiziksel özür arttıkça depresyonun da arttığı yönündeki bulguların yanında  (Zeldow ve Pavlou, 1984 Akt. Rao ve ark., 1992; McIvor ve ark., 1984) bu ilişkiyi doğrulamayan  çalışmalar da vardır  (Maybury ve Brewin, 1984).

 

Depresyon, MS’lilerde, diğer hastalıklara sahip kişilerde ve genel popülasyonda sık ortaya çıkmasına rağmen her hastalık grubundaki görünümünün değişkenliğinden dolayı, tanı ve yaygınlık belirleme süreçlerinde çeşitli sorunlar yaşanmaktadır.

 

Depresyon belirtilerinin görüntüsündeki sözü edilen fark, tıbbi rahatsızlığı olmayan majör depresyon hastaları, Kronik Yorgunluk Sendromu ve MS hastalarında görülen depresyon belirtileri arasında bulunmuştur: Kronik yorgunluk sendromu ve MS grubunun  bedensel şikayetlerinin (fiziksel görünüm, yorgunluk, çalışamama, sağlıkla ilgili kaygılar vb.), majör depresyon grubundakilerden anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur (Johnson, Deluca ve Natelson,  1996).

 

Bu sonuç aynı zamanda, tıbbi rahatsızlıkları olan kişilerde, bu hastalıklardan dolayı olarak ortaya çıkan ve depresyon belirtileriyle örtüşen semptomlar nedeniyle, depresyonun MS ve bazı hastalık gruplarında gerçekte olduğundan  çok göründüğü anlamına da gelmektedir, çünkü sayılan belirtiler, depresyondan kaynaklanabileceği gibi fiziksel hastalığın kendi belirtileri de olabilir (Johnson ve ark., 1996).

 

Semptomların örtüşmesi olarak da tanımlayabileceğimiz yukardaki durum, depresyonun tedavisi, tıbbi müdahalelere tepkiler ve epidemiyolojik çalışmalar için büyük önem taşıyan depresyonun tanısını da  güçleştirmektedir. Çünkü, depresif bozukluklarda görülebilecek ağlama, geleceğe dair kaygılar, kararsızlık, hoşnutsuzluk, psikomotor yavaşlık, yorgunluk gibi belirtiler tıbbi rahatsızlıkları olan kişilerde Beck Depresyon Envanteri ile ölçüldüğünde, genel popülasyona oranla hem daha yüksek çıkabilmekte, hem de  tedavinin sonucunu   olduğundan olumsuz  gösterebilmektedir (Mohr ve ark., 1997;  Aikens ve ark., 1999).

        

Depresyon ve MS konusunda tartışılan bir başka konu depresyonun MS’e neden olup olmadığı yönündedir. Depresyonun, MS ataklarını tetikleyebilecek ya da ilerlemesine  yol açabilecek davranışları ortaya çıkararak (tedaviyi bırakmak gibi) dolaylı olarak, ya da bağışıklık sistemini etkileyerek doğrudan  MS’i etkilediği düşünülmektedir (Mohr ve Cox, 2001). 

 

Örneğin,  Whitlock ve Siskind  (1980) ise MS hastalarının yarısının daha önce depresyon geçirdiklerini, inceledikleri 30 hastadan 5’inin de depresyonunu MS’in takip ettiğini ifade etmiştir.

 

Depresyonun MS’e olan dolaylı etkisi yani tedaviye devam etmeme konusunda yapılan bir araştırmada,  depresyon yorgunluk etkileşiminin (ortak etkisinin) interferon beta-1b tedavisinin yarıda kesilmesini yordadığı bulunmuştur (Meyers ve ark., 1991; Levenson ve Fallon, 1993 Akt. Patten ve Metz, 1997). Sadece depresyonun da interferon tedavisini bırakmakla yakından ilişkisi olduğunu ve depresyonun psikoterapi ya da antidepresan ilaçlarla tedavi edildiğinde bu riskin depresyonu olmayan hastalardan daha yüksek olmadığını bildiren araştırmalar mevcuttur (Mohr ve ark., 1996 Akt. Mohr ve Cox, 2001; Mohr ve ark., 2000).

 

MS’lilerde görülen depresyonun nedeni araştırılırken gözönünde tutulması gereken bir başka durum kullanılan ilaçlardır. Çünkü, MS’le birlikte görülen depresyonun nedenlerinden biri olarak da semptomları gidermek için kullanılan kortikostereoid, kas gevşeticiler, interferon–alfa ve interferon- beta-1b gibi ilaçların  etkisi üzerinde durulmaktadır (Patten ve Metz, 1997).

        

MS’li hastalarda depresyona sık rastlanmasına rağmen depresyon görülen hastaların çok azı gerekli tedaviyi almaktadır. Uygulanan psikoterapi ve antidepresan tedavisinin sistematik olmadığı görülmektedir (Berrios ve Quemada, 1990  Akt., Dupont, 1997; Rodgers ve Bland, 1996).

 

Halbuki, içgörü kazandırmaya yönelik grup terapisi ve bilişsel-davranışsal grup terapisinin depresyonda olan hastalarda etkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca, her tür psikoterapinin, özellikle akut atak geçiren MS’li hastalarda, sakin (ataksız) dönemi yaşayanlara oranla daha yararlı olduğu bulunmuştur (Crawford ve McIvor, 1985; Larcombe ve Wilson, 1984 Akt. Minden ve Schiffer, 1990).

 

MS’lilerin depresyon düzeyi hakkındaki bulgular, araştırma yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı belli bir tutarlılık içermemektedir. Seçilen örneklemin, seçilen ölçeğin ve kontrol grubunun özelliklerine (aynı oranda özür yaratan romatizmal hastalıklar, nörolojik hastalıklar, omurilik yaralanmaları vs.) göre MS’li hastalarda depresyon düzeyi klinik ölçütlere göre, depresyonda, sınırda veya hafif depresyonda şeklinde bulunmuştur. Bu çeşitliliğin başka bir nedeni de zaten depresyonun MS dışındaki popülasyonlarda  yaş, cinsiyet, gelir düzeyi, psikososyal stres, medeni durum, eğitim düzeyi gibi demografik faktörlerle yakın ilgisi olmasıdır (Kaplan ve ark., 1987; Comstock ve Helsing, 1976 Akt. Patten ve Metz, 1997). Fakat bazı araştırmalarda MS ve duygudurum bozukluklarıyla demografik özellikler  arasında ilişki bulunamamıştır (Dalos ve ark., 1983).

        

Örneğin, genel popülasyonda depresyonun kadınlarda daha sık görülmesi bulgusu MS popülasyonunda her zaman elde edilmemiştir. Ancak, bu konuda, kadın olmanın genel popülasyonda da depresyon için risk faktörü sayıldığı ve MS’in, kadınlarda hem sayıca daha çok görüldüğü, hem de klinik örüntüsünün daha ağır seyrettiği söylenebilir (Patten ve Metz, 1997).

 

MS’li hastalardaki depresyon araştırmalarında çeşitli kontrol gruplarına oranla MS gruplarında depresif semptomlara  ve depresif  bozukluklara rastlanmasına rağmen, depresyon ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar ihmal edilmiştir  Aynı şekilde, depresyon araştırmalarında MS hastalığının süresi,  seyri, tıbbi tedavinin etkileri ve diğer biyopsikososyal risk faktörleri ile ilişkilendirilmesi eksik bırakılmıştır ya da bu konuya odaklanılmamıştır (Patten ve Metz, 1997).

        

         MS’li hastalardaki depresyon konusunda yapılan araştırmalarda depresyonun, MS’li kişinin algıladığı sosyal destek, fiziksel özür, MS atakları, hastalık süresi, benlik saygısı gibi konular incelenen diğer değişkenler olarak göze çarpmaktadır.

Depresyonda olan kişinin algıladığı sosyal destek depresyonun omurilik MS’li hastalarda demografik özellikler ve sosyal değişkenlerle, özellikle depresyonun derecesi ve algılanan sosyal destek arasında anlamlı derecede ilişki bulunmuştur. Terapi sürecinde sorunların paylaşımının yanında, hastanın ailesi ve arkadaşları özürden dolayı yaşanan rol değişimleri, bilişsel ve duygusal problemlerle başa çıkma gibi konularda yardımcı olabileceklerdir (McIvor ve ark., 1984). Çünkü hastanın duygusal açıdan kendisi için önemli olan kişiler, yaşadıkları zorluklarda koruyucu işleve sahip olduğu bilinmektedir (Caplan, 1974 Akt. McIvor ve ark., 1984).

 

McIvor ve arkadaşlarının (1984) çalışmasında MS’li kişilerde özür oranı arttıkça depresyonun da ağırlaştığı bulunmuştur. Baldwin’in çalışmasıyla (1952, Akt. McIvor ve ark., 1984) uyumlu olan bu sonuç, beden imajında değişiklik, fiziksel özürle birlikte başkalarına bağımlılığın artması ve bu durumun yarattığı üzüntü, iş kaybı, benlik saygısının ve umudun azalması, fiziksel özürün hasta tarafından algılanma biçimi gibi faktörlerden etkilenmektedir (McIvor ve ark., 1984).

 

Ancak, bu bulguları desteklemeyen sonuçlar da mevcuttur: Barnwell ve Kavanagh (1997), MS’in zamanla ilerlemesine ve özür oranını arttırmasına rağmen hastalığın süresiyle, depresyonun ve benlik saygısı arasında  korelasyon olmadığını bildirmektedir.

 

Depresyon düzeyi ve  MS ataklarını inceleyen bir çalışmada, bu iki değişken arasında  istatiksel olarak anlamlı ve pozitif  bir ilişki bulunmuştur. Ancak, depresyonla hastalık süresi arasında yukardaki verilerle tutarlı olarak,  bir ilişki bulunamamıştır. Daha önceki çalışmalarda uzun süredir MS hastası olan kişilerde depresyonun daha yüksek olduğu bulunmuş ancak, bu sonuçların büyük olasılıkla araştırma yöntemleri ile ilgili olduğu düşünülmektedir (McIvor ve ark., 1984).

        

MS’lilerde görülen depresyon konusunda, araştırmalarda ele alınan değişkenler yanında dikkatle değerlendirilmesi gereken başka bir konu, majör depresyon tanısı için klinik tanı kriterlerinin hepsini  göstermeseler de önemli ölçüde duygusal sorunlar yaşayan hastaların gözden kaçırılmamasıdır. Minden ve arkadaşları (1987), majör depresyon tanısı almayan  MS’li hastalarının yarısından fazlasının üzüntü, çabuk sinirlenme ve öfkeden yakındıklarını bildirmiştir (Akt. Feinstein ve Feinstein, 2001). Aynı şekilde,  majör depresyonu olmasa da MS’li hastalarda yüksek oranda demoralizasyon ya da küçük depresif semptomlar bulunmuştur (DeSimone ve ark. 1990 Akt. Foley ve ark., 1992).

 

MS kliniğine devam eden 100 hasta ile yapılan başka bir araştırmada, hastalardan 17’si majör depresyon tanısı alırken, tanı almayan 56 hasta görüşmeden önceki bir ayda duygularını kontrol etmekte güçlük yaşadıklarını belirtmişlerdir. Majör depresyon tanısı konulurken, Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, DSM-IV’te (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) nörolojik bozukluklarla birlikte seyreden depresyonda, majör depresyon tanısı konması için diğer beş ölçüt olmasa da sadece üzüntünün olması yeterli sayılmıştır (Feinstein ve Feinstein, 2001).

 

Tanı konulurken sağlanan bu esneklik, MS’li hastaların yaşadıklarını tam olarak yansıtmamaktadır, çünkü üzüntü dışında çabuk sinirlenme, ağlama ya da öfke yaşayan hastaların sayısı bu araştırmada %48’dir. Majör depresyon ya da diğer duygudurum bozuklukları tanısı almamak bu semptomların tedavi edilmemesi anlamına gelmektedir. Psikopatolojik durumları olmasa da daha genel bir stres yaşadıkları  ortada olan bu gruptaki hastaların durumunun klinisyenler tarafından ele alınması, hem o andaki yaşam kalitelerinin arttırılması, hem de ileride oluşabilecek daha ağır duygudurum bozukluklarının önlenmesinde yardımcı olacaktır (Feinstein ve Feinstein, 2001).

 

MS’li kişilerde depresyonun uygulamaya dönük diğer önemli bir sonucu  daha vardır: MS’li hastalardaki intihar girişimlerinin de atak dönemlerinde meydana geldiği (Stenager, Koch-Henriksen ve Stenager, 1996) düşünülürse  MS’li hastalardaki depresyonun ya da klinik tanı için ölçütlere tam uymasa da  depresif belirtilerin tanısı ve tedavisi konusu ayrıca önem kazanmaktadır.

 

 

 

 

2.2 Bipolar Bozukluklar

 

Benlik saygısında aşırı artma, fikir uçuşmaları, her zamankinden daha konuşkan olma, dikkat dağınıklığı, az uykuyla yetinme, fiziksel aktivitede artma gibi belirtilerle ortaya çıkan  mani ve bu belirtilerin tam tersi yaşantılardan oluşan  depresyon dönemlerinin birbiri ardına yaşandığı duygudurum bozukluklarına bipolar bozukluklar adı verilmektedir.

 

Bipolar rahatsızlıkların genel popülasyonda %1 dolayında olan  oranı MS’li hasta gruplarında % 13’ e kadar çıkabilmektedir (Minden ve Schiffer, 1990). MS’lilerde görülen bipolar bozuklukların oranı, genel popülasyona göre bu kadar yüksek olmasına rağmen bu alanda yapılan araştırmalar çok sınırlıdır.

 

MS semptomları başlamadan önce bipolar bozukluklar gösteren hastaların bildirilmesi (Hutchinson, Stack ve Buckley, 1993 Akt. Rodgers ve Bland, 1996) MS ve bipolar bozukluklar arasında olası ortak mekanizmaları akla getirmektedir: Bipolar bozukluklar, MS’in nörolojik belirtiler ortaya çıkmadan önceki habercisi olabilir şeklindeki açıklamanın  yanı sıra başka bir açıklama da bipolar bozukluklar ve MS arasında ortak genetik yatkınlık olabileceği şeklindedir( Minden ve Schiffer, 1990; Rodgers ve Bland, 1996).

 

Genetik yatkınlık konusunda, bipolar bozukluğu olan MS’li hastaların incelendiği bir araştırmada, hastaların ailelerinde de duygudurum bozukluklarına rastlanmıştır, ancak depresyon  gibi diğer duygudurum bozuklukları için  aynı sonuç elde edilmemiştir (Schiffer ve ark., 1992 Akt. Patten ve Metz, 1997).

 

Minden ve Schiffer (1990) da,  daha önce depresyon geçirmiş olan, aile öyküsünde depresyon ve alkolizm bulunan MS hastaları bipolar bozukluklar açısından risk grubunda yer almaktadır görüşünü savunmaktadır.

 

MS’in semptomatik tedavisinde kullanılan stereoidler de hipomani ve maniye neden olabilmektedir (Dupont, 1997; Minden, Orav ve Shildkraut, 1988 Akt. Rodgers ve Bland, 1996).

 

MS hastalarının manik dönemlerinin tedavisinde lityum karbonat kullanımının etkili olup olmadığı konusunda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bunların dışında bipolar bozukluğu olan MS’li kişilerde tedaviye yönelik araştırmalara pek rastlanmamaktadır (Minden ve Schiffer, 1990).

 

 

 

 

 

2.3 Patolojik Gülme ve Ağlama

 

MS’li hastaların bir bölümünü etkileyen patolojik gülme ve ağlama, kişinin mutlu olmadığı halde ağlaması ya da depresif hissettiği halde gülmesi, kısacası duygu ifadesini kontrol edememesi olarak tanımlanabilir.

 

Patolojik gülme ve ağlama nörolojik kökenli Alzheimer, amyotrofik lateral skleroz (ALS), beyin tümörleri, epilepsi ve felç gibi birçok hastalıkta ortaya çıkabilmektedir (Feinstein, Feinstein, Gray, O’Connor, 1997). Nöroanatomik temelleri tam olarak anlaşılmamış olsa da bu durumun felçli hastalarda da görülmesi, pontine beyin sapı bölgesinde ya da beynin orta sağ yarıküresini ponlarla birleştiren bölgede lezyonlar olduğunu düşündürmektedir (Beatty, 1993, Akt. Rodgers ve Bland, 1996).

 

Bu durum, aynı zamanda MS’te görülen başlıca dört duygudurum bozukluğundan birisi olarak kabul edilmektedir, ancak, araştırmacılar için depresyon, bipolar bozukluklar ve öfori kadar dikkat çeken bir özellik olmamıştır (Feinstein ve ark., 1997).

 

MS’li hastalarda görülen patolojik gülme ve ağlamanın varlığına, 1840 yılında Cruveilhier, 1856 yılında Wilhelm Valentiner, 1870’lerde Charcot ve Dr. Moxon değinmişlerdir (Finger, 1998). Patolojik gülme ve ağlamanın beyindeki patolojilerle olan ilişkisini 1924’te yayınlanan makalesinde Wilson incelemiştir. Wilson’un bu öncü görüşlerinden sonra ise bu sendromun klinik özellikleri ve mekanizmaları hakkında tutarlı görüşler bildirilmemiştir (Feinstein ve ark., 1997; Dark, McGrath ve  Ron, 1996).

 

İstemsiz ağlama, patolojik duygusallık, duyguları kontrol edememe, duygusal değişkenlik, aşırı duygusallık, duygusallık, pseudobulbar duygulanım, duygularına hakim olamama gibi sözcüklerle de ifade edilen patolojik gülme ve ağlamanın prevalansı (yaygınlığı), araştırma yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı araştırmadan araştırmaya değişmektedir (Minden ve Schiffer, 1990).

 

Feinstein ve arkadaşları (1997) yaptıkları  bir araştırmada, patolojik gülme ve ağlamanın MS’li hastaların % 10’unu etkilediğini bulmuşlardır. Ayrıca, patolojik gülme ve ağlamada cinsiyet farkı olmadığını, MS’ in ortaya çıkışından uzunca bir süre sonra görüldüğünü, patolojik gülme ve ağlama görülenler ve görülmeyen MS’li hastaların depresyon düzeyleri arasında fark olmadığını bildirmişlerdir. Bu araştırmada patolojik gülme veya ağlamanın ilerleyen ve fiziksel özür derecesi yüksek MS’ lilerde bulunması aynı konudaki diğer araştırmaları destekler niteliktedir.

 

Feinstein ve arkadaşlarının (1997) elde ettikleri başka önemli bir veri de, patolojik gülme ve ağlamanın görüldüğü MS’li hastaların aynı zamanda bilişsel zorluklar yaşadığı olmuştur. Bu bulgular da Cottrell ve Wilson’ un 1926, Surridge’in de 1969‘da yayımlanan makalelerindeki verilerini  doğrulamaktadır.

 

         Patolojik gülme ve ağlamanın MS’in seyri süresince ne zaman arttığı veya azaldığının araştırılması gerekmektedir. Klinik gözlemler, patolojik gülme ve ağlamanın atak dönemlerinde arttığını göstermektedir. Bazı durumlarda ise duyguların kontrol edilememesi MS’in habercisi olarak kabul edilmektedir (Dark ve ark., 1996).

 

Düşük dozda amitriptyline, antidepresan ilaçlar (trisiklikler, SSRI-selektif serotonin geri alım inhibitörü) ve levodopa  ile etkin olarak tedavi edilebilen (Ron ve Feinstein, 1992 Akt. Dupont, 1997; Dark ve ark., 1996) patolojik gülme ve ağlama gözden kaçabilmekte ve hastaları sosyal ortamlarda zor durumda bırakabilmektedir (House ve ark., 1989, Akt. Dark ve ark., 1996).

 

İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastalar için ortam düzenlemesi ya da bilişsel-davranışçı psikoterapi seçenekleri önerilmektedir. Fakat, nörolojik temelli olduğu düşünülen patolojik gülme ve ağlamanın ilaçsız tedavisinin etkililiği şimdilik bilinmemektedir  (Dark ve ark., 1996).

 

 

 

2.4 Öfori

 

Öfori, ağır fiziksel engele rağmen kendini iyi hissetme hali, neşe, mutluluk hissi, geleceğe ve hiçbir nesnel veri olmamasına rağmen, iyileşeceğine dair aşırı iyimserlik olarak tanımlanabilir (Minden ve Schiffer, 1990).

 

MS’i ilk olarak tanımlayan Charcot 1877 yılında, Cottrell ve Wilson ise 1926’da yayınlanan makalelerinde öforiyi MS’te görülen en yaygın duygudurum bozukluğu olarak tanımlamışlar ve kendi çalışmalarında yer alan 100 hastadan 63’ünde bu durumu gördüklerini bildirmişlerdir (Akt. Minden ve Schiffer, 1990).

 

MS’le birlikte görülen öfori, kalıcı olması, kişilere sürekli bir bakış açısı ya da görünüm sağlaması bakımından geçici diğer duygudurum bozukluklarından ayrılmaktadır. MS’li hastalar hem geçmişteki durumlarından farklı bir kişilik sergilemeleri hem de MS’in yarattığı özürün farkında olup da bu duruma normalde beklenen duygusal tepkiyi göstermemeleri bakımından da değişik bir yaşantı içine girmektedirler (Minden ve Schiffer, 1990).

 

Bu bakımdan öfori, hiperaktivite, hızlı düşünce akışı  gibi belirtileri olan hipomani ve maniyle karıştırılmamalıdır. Öforik hastalardaki bu neşeli görünüm zaman zaman gerçekte hissettikleri mutsuzluk ve depresyonun başkaları tarafından anlaşılmamasına neden olabilmektedir (Minden ve Schiffer, 1990).

 

         MS hastalarında görülen öforinin güvenilir ve standardizasyonu yapılmış bir tanı yöntemi bulunmadığı için araştırmalardaki sonuçlar %0 ile %63 arasında değişkenlik göstermektedir. Ayrıca, MS’in biyolojik değişken özellikleri, örnekleme  dahil edilen MS hastalarının hastalık dereceleri ve süreleri (öfori ilerlemiş MS vakalarında daha çok görülmektedir ve örnekleme bu grup hastalar dahil edildiğinde öfori oranı yüksek çıkmaktadır) gibi nedenler de bu oranlarda değişkenliğe yol açabilmektedir (Minden ve Schiffer, 1990).

 

Günümüzde üzerinde fikir birliği sağlanan görüş ise öforinin MS hastalarının yaklaşık % 10’unda görüldüğü ve bu durumun psikolojik süreçlerden değil beyindeki demiyelinizasyondan kaynaklandığı yönündedir. Öfori, özellikle MS’ten dolayı ağır derecede özürü bulunan, hastalığın belirtilerini uzun süre yaşamış, kronik ilerleyen tip MS’e sahip ve bilişsel birtakım problemler yaşayan hastalarda görülmektedir (Minden ve Schiffer, 1990).

 

Bilinen bir tedavisi olmayan öforinin (Rodgers ve Bland, 1996) duygusal bir tepki olarak değil de organik kökenli olduğunu destekleyen birçok çalışma mevcuttur. CT (Bilgisayarlı Tomogrofi) adı verilen beyin görüntüleme yönteminde ventriküllerin (küçük boşlukların) genişlemiş olduğu, lezyonların daha çok frontal lob, bazal ganglionlar ve limbik sistemin bazı bölgelerinde olduğu belirlenmiştir (Minden ve Schiffer, 1990).

 

Yapılan bir çalışmada, öforik hastaların öforik olmayanlara göre bilişsel zorluklarla daha çok karşılaştıkları ve hastalıklarının nörolojik boyutunun daha ağır seyrettiği bulunmuştur. Ayrıca, MS’in beyinde oluştuğu hastalarda öfori daha sık görülürken, omurilikte oluşan MS’e sahip hastalarda daha az görüldüğü saptanmıştır (Rabins ve ark, 1986).

 

Öforinin biyopsikolojik nedenleri ve onunla bağlantılı davranış değişimleri daha iyi anlaşıldığında, araştırmacıların MS’in bu semptomlarının birbirleriyle, bilişsel ve duyu-hareket problemleriyle olan ilişkisi hakkında söyleyecek daha çok şeyleri olacağı düşünülmektedir (Finger, 1998).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. İNTİHAR

 

Duygudurum bozuklukları, kişilik bozuklukları ve fiziksel hastalıklar intihar riskini arttıran etkenler olarak belirlenmiştir. MS de hem fiziksel hem de psikolojik etkileri yoğun olan bir hastalık olduğu için intiharla olan bağlantısı güç kazanmaktadır.

 

Önceden kişilik bozuklukları olan ve akut travmatik omurilik yaralanmaları geçirenlerde, kişilik bozukluklarının (Judd ve Brown, 1992 Akt. Dhossche ve Shevitz, 1999), depresyon ve kronik hastalıkların intiharı yordadığı bulunmuştur (Nielsen Wang, Bille-Brahe, 1990 Akt. Stenager ve ark., 1992).

 

Depresyonun yarattığı hayat boyu intihar riskinin % 15 civarında olduğu tahmin edilmektedir (Sainsbury, 1986 Akt. Stenager ve ark., 1992). MS’li hastalarda depresyonun sık görüldüğü gözönüne alınırsa MS populasyonunda intihar riskinin daha yüksek olması beklenebilir (Stenager ve ark., 1992). MS’li hastaların, nörolojik hastalıklara sahip gruplar içinde diğerlerine oranla daha çok  intihar girişiminde bulunduğu ya da intihar ettiği başka araştırmalarla da doğrulanmıştır (Stenager ve Stenager, 1992; Sadovnik ve ark., 1991 Akt. Feinstein, 1997).

 

Kahana, Leibowitz ve Alter’ın (1971) İsrail’de, lezyonları beyinde bulunan 295  MS’liyle yaptıkları çalışmada, hastaların % 6’sının depresyonda olduğu belirlenmiş ve bu hastaların % 3’ünün altı yıllık izleme çalışmaları sırasında intihar girişiminde bulunmuş olduğu tespit edilmiştir. Bu oran, İsrail’deki genel popülasyonda beklenen intihar oranının 14 katıdır. MS’li hastalardaki yüksek intihar oranları başka çalışmalarda da göze çarpmaktadır (Akt. Patten ve Metz, 1997).

 

Danimarka’da 5525 MS’li kişinin hastanın ölüm kayıtlarına dayanılarak yapılan bir çalışmada 53 kişinin (21 kadın, 32 erkek) intihar ettiği görülmüştür. Bu araştırmaya göre, intiharların MS tanısından sonraki beş yıl içinde gerçekleştiği, riskin  tanıyı 30 yaşından önce alanlarda, özellikle de erkek hastalarda, en yüksek düzeyine eriştiği bulunmuştur. Buna neden olarak da genç hastaların eğitim, iş, aile kurma gibi yaşama dair planlarını MS yüzünden gerçekleştirememe ya da erteleme durumunda kaldıkları, bunun da psikolojik sıkıntılara neden olduğu düşünülmektedir. İlerleyen yaşlarda MS tanısı alanlar, o zamana kadar yukarda sayılan yaşama dair planlar gerçekleştirdikleri, daha iyi bir sosyal destek ağı kurabilmiş oldukları için daha az etkilenmektedir  (Stenager ve ark., 1992).

 

Erkek MS hastalarında, hastalığın erken yaşlarda başlamış olması, daha önceden psikolojik rahatsızlıkların olması, intihar girişimi, depresyon ve MS’in yarattığı özür intihar riskleri olarak belirlenmiştir. Kadın hastalarda bu profiller belirgin değildir (Stenager ve ark., 1996).

 

MS’li hastaların % 50’sinden fazlasında görülen ağrıların (Stenager, Knudsen ve Jensen, 1991, Akt. Stenager ve ark., 1996) ve interferon tedavisinin de risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Bu konuda, interferon beta-1b tedavisi sürerken bir intihar (The INFB Multiple Sclerosis Study Group, 1993) ve dört hastanın da intihar girişiminde bulunduğu bildirilmiştir (Klapper, 1994 Akt.Patten ve Metz, 1997).

 

Berman ve Samuel’in (1993) yaptıkları retrospektif bir çalışmada intihar girişiminde bulunan ve bulunmayan MS’lilerle intihar edenler karşılaştırılmıştır. İntihar edenlerin kronik-ilerleyen MS ve hareket kısıtlılıklarının yüksek oldukları, görmede ve idrar-dışkı kontrolünde zorlandıkları, diğer iki gruba oranla depresyonlarının daha ağır olduğu ve intiharı tanıdan ortalama 7.1 yıl sonra gerçekleştirdikleri  bulunmuştur (Akt. Kleespies, Hughes ve Gallacher, 2000).

 

Bu bilgiler ışığında, MS’in özellikle ilk dönemlerinde ve atak dönemlerinde, MS’li hastalara MS hakkında detaylı bilgi verilmesi ve danışmanlık yapılması MS’li hastalarda intihar riskini düşürmede büyük önem taşımaktadır. MS’li kişide depresyon konusunda tetikte olunmalı, eğer depresif belirtiler görülürse depresyonun tedavisi yoluna gidilmelidir. Bu konuda ayakta tedavi klinikleri ve kendi kendine yardım grupları yine bu riski önlemede ve düşürmede büyük önem taşımaktadır. Buradan ayakta tedavi kliniklerinin intiharı önleyeceği sonucu çıkartılmamalıdır, ancak bu tarz oluşumların hastanın yaşam kalitesini yükselterek dolaylı olarak önleme çalışmalarına katkıda bulunacağı düşünülmektedir (Stenager ve ark., 1996).

 

Örneğin,  ağrıların da intihar riski oluşturduğu gözönüne alınırsa, uygun şekilde müdahale etmenin, hastaların intihar riskinin düşürülmesinde önemli rol oynayacağı açıktır (Stenager, Knudsen ve Jensen, 1994 Akt. Stenager ve ark., 1996). Bu nedenle, MS tanısı alındıktan sonraki beş yıl intihar riskinin en yüksek olduğu dönem olduğuna göre psikolojik müdahalelerin, dolayısıyla önlemeye yönelik çalışmaların yapılması gereken bir zaman dilimidir. Bu bakımdan, doktorların MS tanısı konduktan sonra hasta ve hastanın ailesiyle ilişkisini kesmemesi, psikolojik yardım konusunda hastayı yönlendirmesi büyük önem taşımaktadır (Stenager ve ark., 1992).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. MS’İN CİNSEL YAŞAM ÜZERİNE ETKİLERİ

 

MS hastalarının yaşadığı cinsel işlev sorunlarının nedenleri tam olarak bilinememektedir (Barak ve ark., 1996). Organik ve psikolojik süreçlerin cinsel problemlerin başlaması ve sürmesinde ortak rol oynadığı düşünülmektedir.

 

MS, kadınlarda orgazm olamama, vajinal kuruluk, uyarılma zorluğu, cinsel istek azlığı, ağrılı ilişki gibi sorunlara yol açmaktadır. Erkekler ise ereksiyon bozukluğu, cinsel istekte azlık, boşalma problemleri, yorgunluk gibi sorunlardan şikayetçi olmaktadır (Akt. Dupont, 1997).

 

Nörolojik rahatsızlıklar sonucu oluşan cinsel sorunlar ve ilişkiye yansımaları, yaşamı tehdit edici etkenler olmasa da kişi için mutsuzluk kaynağı olabilir ve yaşam kalitesini düşürebilir (Chandler ve Brown, 1998).

 

Nörolojik rahatsızlıklardan sonra birçok kişi cinsel yaşamlarında değişim yaşadıklarını bildirmişlerdir. Bu şikayetler; cinsel ilginin, doyumun ve benlik saygısının azalması ve fizyolojik bozukluklardır (Garden, 1991 Akt. Nosek ve ark., 1996).

 

Çeşitli nörolojik rahatsızlıkları olan hastalarla yapılan çalışmada, katılımcıların % 51’i cinsel yaşamlarında değişiklik olduğunu ve %27’si de bu değişimden  kaygı duyduklarını, kaygı duyanların çoğunluğunun da erkek katılımcılar olduğu bildirmişlerdir. Katılımcıların % 25’i de müdahale gerektirecek kadar ilişkilerinde sorunlar yaşadıklarını bildirmişlerdir. Bu araştırmada, cinsel yaşamda değişim ve hastalığın süresinin, ilişkide yaşanan tatminsizliğin en güçlü yordayıcıları olduğu bulunmuştur (Chandler ve Brown, 1998).

 

41 yineleyen-düzelen MS hastasıyla yapılan bir araştırmada  hastaların ortalama olarak yarısı en azından bir, % 31.7’si de en az iki cinsel işlev sorunu yaşadığını bildirmiştir. Bu sorunların kadınlar tarafından daha yoğun olarak yaşandığı belirlenmiştir. Aynı araştırmada, cinsel işlev bozukluğu ile depresyon arasında anlamlı derecede korelasyon,  orgazm güçlüğü ve lezyonlar arasında da bir bağlantı bulunmuştur. Bu sonuç da, MS’le birlikte yaşanan cinsel işlev sorunlarının düşük benlik saygısı, depresyon gibi psikolojik kökenlerinin yanında organik nedenleri olabileceğini de göstermektedir (Barak ve ark., 1996).

 

Başka bir araştırmada da, MS’li kadınların % 48’i ve erkeklerin % 31’i, cinsel isteklerinde önemli ölçüde düşüş olduğunu bildirmişlerdir (Dupont, 1995 Akt. Samelson ve Hannon, 1999).

 

Birçok çalışma gebelik süresince MS semptomlarındaki yinelemenin ilk üç ayda azalma gösterdiğini bildirmektedir (Hutchinson, 1993 Akt., Dupont, 1997). Fakat, gebeliğin koruyucu etkisi üzerine bir açıklama yapılamamaktadır (Dupont, 1997).

        

MS gibi kronik hastalıkların getirdiği tıbbi tedavi süreci, yorgunluk, fiziksel özürün getirdiği sınırlamalar, hastalık belirtilerinin getirdiği sıkıntılar, beden imajındaki değişiklikler, cinsel aktivitenin hasta kişiyi nasıl etkileyeceği korkusu, hasta olan eşe bakım, cinsiyet rollerindeki değişimler, gibi konular çiftlerin normal yaşantılarında değişikliklere yol açmakta, bu da çiftlerin cinselliklerinin yoğun olduğu bir dönemde cinsel isteklerinin azalmasına yol açabilmekte ve dolayısıyla evlilikte sorunlara neden olabilmektedir (Samelson ve Hannon, 1999).

 

Cinselliğin beden imajıyla yakından ilgili olduğu bilinmektedir. Sağlık sorunu olmayan kişilerde beden imajının olumsuz olmasının cinsellikten kaçınma davranışını yordadığı bulunmuştur (Faith ve Share, 1993 Akt. Samelson ve Hannon, 1999). Benzer şekilde, MS’li kişilerin cinsel fonksiyonlarını etkileyen faktörlerden birinin bedensel görünüş ve fonksiyonları hakkındaki olumsuz düşünceler olduğu bildirilmiştir (Dupont, 1995 Akt. Samelson ve Hannon, 1999).

 

Tüm bu sonuçlar, geliştirilecek herhangi bir terapi programında, cinsel yaşamı oluşturan fiziksel ve psikososyal etkenlerin gözönünde bulundurulması gerektiğini ortaya çıkarmaktadır (Chandler ve Brown, 1998).

5. MS’İN  BİLİŞSEL ETKİLERİ

 

         MS’in sorun yarattığı alanlardan biri de bilişsel etkinliklerdir. MS hastaları yakın bellek, dikkatin sürdürülmesi, kavramsal/soyut düşünce, konuşmada akıcılık, anında hatırlama, sözcük bulma, görsel-mekansal algı gibi bilişsel etkinliklerde zorlanmaktadır (Rao, Leo, Bernardin ve Unverzagt, 1991a). MS’lilerde görülen bilişsel bozuklukların genellikle geri dönüşü olmamaktadır (Minden ve Schiffer, 1990) ve bilişsel zorlukların tedavi olanağı çok küçüktür (Dupont, 1997).

 

Bilişsel sorunların kendini gösterdiği alanlar çok çeşitli olduğu gibi derecesi de hastadan hastaya büyük farklar göstermektedir. Bazı hastaların bilişsel performansı ölçmeye yönelik testlerdeki düzeyi, eşleştirilmiş kontrol grubuyla aynıyken ya da çok az bir düşüş gösterirken, bazı hastalarda çok ağır bozukluklar görülebilmektedir (Camp ve ark., 1999; Ryan ve ark., 1996 Akt. Mohr ve Cox, 2001).

 

Bilişsel bozuklukların MS’li hastaların %54’ü ile %65’ini etkilediği bildirilmiş ancak bu sonuçlar kliniklere başvuran hastalardan elde edildiği için, bu oranın gerçek orandan daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Çünkü, kliniklere başvuran hastaların fiziksel özür ve MS’ in aktifliği bakımından daha yoğun hastalık dönemleri geçirdiği, dolayısıyla bu kişilerin bilişsel bozukluklarının da genel MS popülasyonundan daha yoğun olabileceği düşünülmektedir (Rao ve ark., 1991a).

 

Bilişsel bozuklukları klinik örneklemler yerine MS popülasyonunda araştırmak için bölgesel MS derneklerinden seçkisiz olarak araştırmaya katılan 100 MS hastasıyla yapılan bir araştırmaya göre, yaş, cinsiyet, sağlık durumu  ve eğitim düzeyleri dikkate alınarak oluşturulan kontrol grubuna göre, MS’li kişilerin  % 40’ından fazlasında bilişsel bozuklukların olduğu saptanmıştır. Bu sonuç, kliniklere başvuran hastalarla yapılan araştırmalardan daha düşüktür ancak bilişsel bozuklukların genel MS popülasyonunu da oldukça yüksek oranda etkilediğini göstermektedir (Rao ve ark., 1991a).

 

MS hastalarının bilişsel sorunlar yaşadığı belirlenmesine rağmen, o sorunun hangi düzeyinde bozukluk olduğu bilinmemektedir. Örneğin, bellek sorunlarının kodlama, saklama ya da hatırlama aşamalarından hangisinde (ya da hangilerinde) oluştuğu bilinmemektedir. Bilinmeyen bir başka yön de bilişsel problemlerin yapısı, yani geçici, kalıcı ya da ilerleyen olup olmadığı ve bilişsel bozukluklarla parallelik gösteren nörolojik belirtilerin neler olduğudur (Peyser, Rao, LaRocca ve Kaplan, 1990).

 

MS’in beyinde yarattığı demiyelinizasyonun birçok bilişsel etkinliği aynı şekilde mi engellediği, yoksa daha spesifik bilişsel etkinlikleri mi etkilediği tam olarak bilinememektedir (Rao ve ark., 1991a). Bu konuda, MS’in yakın bellekte, dikkatin sürdürülmesinde, kavramsal düşünme ve bilgi işleme hızında “subkortikal dementia” adı verilen spesifik bozukluklara yol açtığına dair ileri sürülen görüşler vardır (Rao, 1986;  Rao, 1990 Akt. Rao ve ark., 1991a).

 

Bilişsel zorluklar yaşayan MS hastaları, bu tip sorunlarla karşılaşmayan hastalara oranla iş, sosyal ilişkiler, cinsel yaşam ve günlük yaşamda daha çok zorluklarla karşılaşmaktadır (Rao ve ark., 1991b).

 

Bilişsel bozukluklarla duygudurum bozuklukları arasında dolaylı bir ilişki mevcuttur. Bilişsel zorluklarının ve kayıplarının farkında olan MS’li hastalar bu kayıplara duygusal tepkiyle karşılık vermektedirler (Minden ve Schiffer, 1990).

        

Geçmişte, MS hastalarının yaşadığı duygusal ve bilişsel zorluklar çok belirgin olmadıkça ya da görmezden gelinemeyecek kadar olmadığı ve hastayı çok engellemediği sürece ihmal edilmiş olan alanlardan olmuştur. Bu yaklaşımın ardındaki sebeplerden biri hastanın bu durumları dert ederek daha da kötüleşeceği düşüncesidir. Ancak, böyle davranılarak hastanın özürünün belirlenmesinde önemli parçalardan biri atlanmış olmaktadır. Çünkü, bilişsel sorunlar fiziksel özürle korelasyon göstermeyebilir ve hastanın bilişsel sorunlardan başka sorunu da olmayabilir. Hastanın bilişsel ya da duygusal problemleri tanımlanmadığı için doktorlar, diğer çalışanlar ve hastanın yakın çevresi tarafından davranışlarının gerçek nedenleri bilinmemekte, dolayısıyla tedavi yoluna gidilememekte ve hasta ile  yakınları gereksiz yere bu tarz sorunlarla uğraşmak zorunda kalmaktadır (Herndon, 1990).

 

MS’li hastalardaki bilişsel bozuklukların araştırıldığı çalışmalarda bilişsel bozuklukların özürle korelasyonu olup olmadığına bakılmıştır. Bu konuda da, çok farklı sonuçlar elde edilmiştir: Bazı araştırmalarda bilişsel bozukluk ve özür düzeyi arasında herhangi bir ilişki bulunamazken (Beatty ve ark., 1995) bazı araştırmalarda bilişsel sorunlar arttıkça özür oranlarının da arttığı (Basso, Beason-Hazen, Lynn, Rammohan ve Bornstein, 1996), kimi araştırmalarda ise bu ilişkinin oldukça düşük olduğu belirlenmiştir (Rao ve ark., 1991a).

 

MS’in alt gruplarının bilişsel bozukluklardan ne kadar etkilendiğine bakıldığında kronik-ilerleyen tipteki MS grubunda bilişsel sorunlara yineleyen-düzelen tipteki gruptan daha  sık rastlandığı bildirilmektedir  (Beatty ve ark., 1989; Heaton ve ark., 1985 Akt. Rao ve ark., 1991a; Dupont, 1997).  

 

 Foong ve arkadaşlarının (2000), birincil ilerleyen ve ikincil ilerleyen tip MS gruplarıyla gerçekleştirdikleri başka bir araştırmada, nöropsikolojik test sonuçlarına bakıldığında ikincil ilerleyen tip MS’lilerin performanslarının, birincil ilerleyen grubundakilere oranla biraz düşük olduğu ancak büyük fark bulunmadığı ve her iki grubun kontrol grubundan daha düşük puanlar aldığı bildirilmiştir. Bu sonuç, ikincil ilerleyen MS grubunun birincil ilerleyen MS grubuna oranla çok düşük performans gösterdiği diğer bir araştırmayla farklılık göstermektedir (Comi ve ark, 1995 Akt. Foong ve ark., 2000).

 

Bilişsel bozuklukla  hastalık süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (Beatty ve ark., 1995). Kimi araştırmalarda da hastalığın süresi ve bilişsel bozukluklar az da olsa ilişkilendirilmektedir (Dupont, 1997).

 

MS’in yarattığı bilişsel etkiler konusunda klinik uygulamaları doğrudan etkileyebilecek konulardan birisi de MS’li hastaların bilişsel performansını depresyonun etkileyip etkilemediğidir. Eğer, depresyon bilişsel performansı etkiliyorsa depresyonun tedavi edilmesi bilişsel sorunları da ortadan kaldıracaktır. Ancak, depresyon ve bilişsel sorunlar birbirinden bağımsızsa o zaman bu iki alan ayrı ayrı değerlendirilip ona göre herbirine yönelik tedavi uygulanacaktır (Good, Clark, Oger, Paty ve Klonoff, 1992).

 

Bu konuda ilk zamanlarda birbirine bağlı olduğu düşünülen depresyon ve bilişsel sorunların birbirinden bağımsız olduğuna dair veriler güç kazanmaktadır (Rao ve ark., 1991; Schiffer, 1983 Akt.Good ve ark., 1992).

 

Bilişsel problemleri olan ve olmayan hafif düzeydeki iki MS grubunun demografik açıdan benzer ve hastalığı olmayan kontrol grubuyla yapılan karşılaştırmasında, her iki grubun da kontrol grubundan daha depresif oldukları (yine de normal ranj içinde oldukları) ve bilişsel sorunların demografik özellikler ve fiziksel özürle açıklanamayacağı bulunmuştur. Bilişsel sorunları olan ve olmayan MS grubunun da gösterdiği depresyon ise yine bu iki problemin birbirinden bağımsız olduğuna işaret etmektedir (Good ve ark., 1992).

 

Yaş ve eğitim düzeyi yönünden eşleştirilen Kronik Yorgunluk Sendromu’na sahip hastalar ve  MS’lilerle yapılan başka bir çalışmada da, 20 MS’liden 12’sinin yani %60’ının dikkat, sözel akıcılık ve görsel-hareketsel (görsel-motor) gibi alanlarda da bilişsel problemlere sahip oldukları, bu farkın kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı olduğu, Kronik Yorgunluk Sendromu grubunda ise bu farkın anlamlı olmadığı bulunmuştur.

 

Ayrıca, bu çalışmada Kronik Yorgunluk Sendromu grubunun, kontrol grubuna ve MS grubuna oranla daha çok depresif semptomlar göstermesi, kontrol grubuna oranla konsantrasyon zorluğu ve hafıza kaybını daha yoğun yaşamalarına rağmen MS grubuna oranla daha az bilişsel sorunlar yaşamaları, depresyonun bilişsel problemlerin nedeni olmadığı, bir başka deyişle her ikisinin birbiriyle bağlantılı olmadığının bir diğer göstergesi olduğu düşünülmektedir (Krupp, Sliwinsky, Masur, Friedberg ve Coyle, 1994).

 

Bilişsel bozukluğu olan ve olmayan MS gruplarının depresyon düzeylerinin farklı olmaması, bilişsel bozukluğu olan MS’lilerin davranış örüntülerini ve bilişsel testlerdeki performans düşüklüğünün sebebinin depresyon olduğu yönündeki açıklamaları da geçersiz kılmaktadır (Rao, ark., 1991b).

 

Ayrıca, istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte ilaç kullanan veya depresif olan MS’lilerin bilişsel testlerdeki performanslarının daha düşük olduğu bulunmuştur, ancak depresif ruh halinin veya ilaçların bilişsel performansı etkileyip etkilemediği ya da bu tarz hastaların düşük performans sergilemelerinin rastlantı sonucu olup olmadığı açık değildir (Rao ve ark., 1991a).

 

Spesifik araştırma sorularının yanında bilişsel bozuklukların MS’li hastalar için asıl önemi günlük hayatta yaşadıkları zorluklar ve yaşam kalitelerindeki düşme olmaktadır. Çünkü bilişsel bozuklukları olan MS’lilerin, fiziksel özür oranı aynı olsa bile, bilişsel performansında bozukluğu olmayan MS’li hasta grubundakilere göre sosyal ve boş zaman etkinliklerine daha az katıldıkları, ev işleri yaparken daha çok zorlandıkları, günlük yaşamda başkalarına daha çok bağımlı oldukları, pek azının çalıştığı bilinmektedir (Kesselring ve Klement, 2001).

 

Rao ve arkadaşlarının (1991b) yaptığı bir araştırmada bilişsel bozukluğu olan ve olmayan MS’li hastalar, fiziksel özür, hastalık süresi, hastalık seyri ve demografik değişkenler açısından eşleştirilmiş ve bilişsel bozukluğu olan MS’lilerin günlük yaşamda ve iş yaşamında daha yoğun sorunlarla karşılaştıkları, çevrelerindeki diğer kişiler tarafından kafası karışık ve duygusal açıdan değişken olarak algılandıkları tespit edilmiştir (Rao ve ark., 1991b).

 

Bu araştırmadan çıkan başka bir sonuç da bilişsel sorunları olan MS’lilerin kişisel temizlikleriyle ilgili de sorunları olduğudur. Bu apatik ve olan bitene aldırış etmeme, kayıtsız olma halinin, kişilik özelliklerini ve duygulanımı belirleyen beyin bölgesi olan frontal lob fonksiyonlarında oluşan bozukluktan kaynaklandığı düşünülmektedir. Ayrıca, bilişsel bozukluğu olan hastalarda görülen cinsel fonksiyon bozukluğunun nedenini açıklamak her ne kadar güç olsa da, yine frontal loba bağlı olarak, hastanın duygusal yakınlığını kaybetmesi, apatik ve kayıtsız olmasıyla ve birbiriyle içiçe geçmiş olan diğer nörolojik ve psikolojik etkenlerden dolayı olduğu düşünülmektedir (Rao ve ark., 1991b).

 

Hastanın yaşamındaki bu değişimlerin kendisini ve çevresini üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmak için, MS’in yarattığı bilişsel bozukluklar hakkında hastanın kendisinin ve çevresinin bilgilendirilmesi de büyük önem taşımaktadır. Çünkü, hastanın yakınındaki kişiler hastanın bilişsel sorunlarını, inatçılık, depresyon ya da diğer duygudurum bozukluklarına bağlamaktadır. Dolayısıyla, hasta çevresindekilerle değişik iletişim sorunları yaşamakta ve bu sorunlar ancak, hastanın çevresinin MS’in yaratabileceği bilişsel zorluklar konusunda bilgilendirilmeleriyle aşılabilmektedir (Rao ve ark., 1991b).

MS’in bilişsel etkileri konusunda birçok araştırmada, farklı nöropsikolojik testler kullanılarak çok değişik sonuçlar elde edilmiştir. Bu farklı sonuçların tümünün vardığı ortak sonuç MS’li kişilerin bilişsel sorunları olduğudur (Peyser ve ark., 1990).

 

Unutkanlık, yeni bilgileri öğrenmede zorluk gibi bellek sorunlarını yaşayan ve bu yönden benzer olduğu düşünülen MS’li ve beyin travması geçirmiş hastalara bellek stratejilerinin öğretildiği bir araştırmada, MS’liler teknikleri hızlı kavrayıp, optimal performansa ulaşırken, beyin travması geçirmiş kişilerin teknikleri öğrenmesi oldukça yavaş olmuştur. Bu bulgular, MS’li kişilerin ve bellek problemleri olan diğer hasta grupları için hazırlanacak müdahale programlarının yapısında MS’e yönelik özel yöntemler geliştirilmesi gerektiğine işaret etmektedir (Allen, Goldstein, Heyman ve Rondinelli, 1998).

 

Allen ve arkadaşlarının (1998) yaptığı çalışmanın önemli bir diğer sonucu da, hafif ya da orta düzeyde depresyona sahip olduğu belirlenen MS’li hastaların depresyon puanlarında, bellek eğitiminden sonra görülen anlamlı düşmelerdir. Bilişsel rehabilitasyon programının uygulandığı MS grubunda da aynı bulgular elde edilmiştir (Jonsson ve ark., 1993 Akt. Allen ve ark., 1998).

 

MS’li hastaların işler belleklerinde sorunlar gözlemlenirken, kısa süreli belleklerinde genellikle sorun çıkmamaktadır. Uzun süreli bellekte ise, hastanın birşeyi aniden hatırlamasının istenmesi ya da serbest çağrışım yapması istendiğinde sorun çıkmaktadır (Kesselring ve Klement, 2001). Bazı araştırmacılar bu yüzden MS’li hastaların kodlama aşamasında değil kodlanarak uzun süreli belleğe yerleştirilenleri geri çağırma, yani hatırlama aşamasında, sorun olduğunu düşünmektedir ( Rao, 1995 Akt. Kesselring ve Klement, 2001)

 

MS’li hastaların öğrenme veya bellekle ilgili ölçümler yapılırken dikkatlerinin çok kolay dağıldığı, dikkatlerinin dağılmadığı zamanlarda öğrenmede sorun yaşamadıkları yapılan diğer gözlemlerdir (Kesselring ve Klement, 2001). Bu gözlemi doğrulayan başka bir araştırma Demaree ve arkadaşları (1999) tarafından yapılmıştır. Demografik özellikler, görsel-mekansal algı ve genel bilişsel düzeyleri bakımından kontrol grubuyla eşleştirilen MS hastalarıyla yapılan bir araştırmada, MS grubunun bilişsel testlerde hız konusunda sorun yaşadıkları belirlenmiş, fakat test için daha çok zaman tanındığında doğru hatırlama bakımından kontrol grubuyla fark bulunmamıştır.

 

 

 

 

 

 

 

6. BAŞETME YÖNTEMLERİ VE PSİKOLOJİK UYUM

        

         Bir stres kaynağı ile başa çıkmanın birçok bileşeni bulunmaktadır. Özellikle MS gibi hem psikolojik hem de fiziksel etkileri yoğun olan bir hastalıkta bu bileşenler hem artmakta hem de birbirleriyle etkileşimleri karmaşık bir hal almaktadır.

 

Stres, içsel-dışsal denetim, MS’e uyum sürecinin aşamaları, beden imajı, başetme yöntemlerinin çeşitleri (pasif-aktif, duygu odaklı- problem odaklı vs.), sosyal destek algısı gibi konular birçok araştırmada ele alınmıştır.

 

Duygudurum bozuklukları ve fiziksel özür arasındaki ilişki araştırmaların hepsinde doğrulanmamış olsa da MS hastaları fiziksel sağlıklarına bir tehdit olarak algıladıkları MS’le birlikte duygusal bir karmaşaya sürüklenmektedir (Maybury ve Brewin, 1984;  Zeldow ve Pavlou, 1984 Akt. Rao ve ark., 1992 ). Fakat MS konusunda engelleyici semptomlar ve MS’in spesifik bir tedavisinin olmaması MS’li kişilerin yüksek strese sahip olmalarına yol açmakta ve dolayısıyla uyum problemleri gözlenmektedir (Aikens ve ark., 1997).

 

Kronik bir hastalığın psikolojik sorunları da beraberinde getireceği varsayımının doğrulanmadığı araştırma sonuçları da mevcuttur. Örneğin, artrit, diyabet, kanser, böbrek ve dermatolojik hastalıkları olan kişilerin  incelendiği bir araştırmada endişe, depresyon, genel duygu durumu, duygusal bağlar ve kontrol kaybı konularında kronik hastalıkları bulunanların, diğer hasta gruplarından farkı olmadığı bulunmuştur (Cassileth ve ark., 1984 Akt. Verhaak, 1997).

 

MS’li hastaların psikolojik uyumlarını inceleyen araştırmalarda genelde iki modelin sıklıkla kullanıldığı görülmektedir. Bunlardan ilki, stres-başetme modeli ve diğeri de inkar,direnç, kabul ve uyum aşamalarından oluşan modeldir.

 

Bazı araştırmacılara göre Lazarus’un (Lazarus ve Folkman, 1984 Akt. Pakenham ve Stewart, 1997) stres-başetme modeli, MS ve psikolojik uyum araştırmalarına en uygun modeldir (VanderPlate, 1984 Akt. Pakenham ve Stewart, 1997). Bu modelin diğerlerinden farkı  psikopatolojiden daha çok  başetmeye yoğunlaşmasıdır. Bu modele göre, kronik hastalığa uyum, hastalık stresörleri, hastalık parametreleri (özür derecesi gibi) ve bilişsel değerlendirme ve strese gösterilen tepki ya da algılama veya davranış biçimi olan ve başetme stratejileri adı verilen iki aracı süreçle belirlenmektedir. Bu model MS’e uygulandığında, hastalık stresörleri fiziksel ve psikososyal olarak ele alınabilir. Çünkü her iki grubun yarattığı sorunların uyum için gerektirdikleri de değişik olmakta, dolayısıyla uyum, başetme ve değerlendirme süreçleri de bu farklılıktan etkilenmektedir (Pakenham ve Stewart, 1997).

Bilişsel değerlendirme, kişinin olaylar karşısında yaptığı öznel yorumlara denmektedir. Bu yorumlar, tehdit, zorlama (challenge) ve kontrol edebilme şeklinde olmaktadır (Lazarus ve Folkman, 1984 Akt. Pakenham ve Stewart, 1997).

 

MS’li bireyin hastalığın yarattığı sorunları kontrol edilemez, tehdit edici ve kişisel gelişimi sınırlayıcı olarak algılaması, uyum sürecini de büyük olasılıkla olumsuz şekilde etkileyecektir. Bu algılama sonucunda oluşan stresle kişi başedemeyebilir. Bu görüşle tutarlı olarak Pakenham ve Stewart’ ın (1997) araştırmasında da MS’ in yarattığı fiziksel  ve psikososyal sorunların, tehdit algısının psikolojik uyumu açıkladığı bulunmuştur.

 

Başetme stresli durumlara gösterilen tepkilerden birisi olarak tanımlanabilir, genel olarak problem odaklı ve duygu odaklı olarak ikiye ayrılmaktadır: Problem odaklı başetme yönteminde kişi stres kaynağını, duygu odaklı yaklaşımda da kişi kaynağı değil,  duygusal stresi azaltmaya yönelir (Pakenham ve Stewart, 1997).

 

Bu iki yöntemin farklılaştığı bir başka nokta kontrol konusudur: Duygu odaklı başaçıkma stratejisinde, kişinin kontrolü dışında olan ve stres yaratan kaynağı küçültmeye, problem odaklı stratejide ise kişinin kontrolü altındaki durumların yarattığı stresi azaltmaya çalışır (Jean, Robert ve Beatty, 1999). Ayrıca problem odaklı yöntemlerin kontrol edilebilir durumlarda, duygu odaklı yöntemlerin ise kontrol edilemeyen durumlarda daha yararlı olduğu bulunmuştur (Vitaliano ve ark., 1990 Akt. Schwartz, Coulthard-Morris, Zeng ve Retzlaff, 1996).

 

Dolayısıyla, stres kaynağının kontrol edilebilir veya kontrol edilemez olarak yorumlanması , kişinin hangi başetme yöntemini seçeceğini (problem veya duygu odaklı) ve bu yöntemin etkili olup olmayacağı konusundaki beklentisini etkileyebilir. Bu beklenti de gerçek performanstan ayrı olarak, kişinin birşey yapabilme konusundaki algısı olan öz etkinliğini de etkilemektedir (Scwartz ve ark., 1996).

 

Bu konuda yapılan bir çalışmada da depresif MS hastalarının özürlerini doktorların belirlediği düzeyden daha çok olduğunu düşünme eğiliminde olduğu bulunmuştur (Smith ve Young, 2000). 75 yaş ve üstü hastalarla yapılan uzunlamasına bir başka çalışmada ise hastanın kendi sağlık algısının  olumsuz olmasının  depresyonda artış ve öz etkinlikte düşüşle bağlantılı olduğu ortaya çıkmıştır (Kempen ve ark., 1998 Akt. Smith ve Young, 2000). Ayrıca, MS’li kişilerin öz etkinlik değerlendirmelerinin MS’e uyumu yordadığı bulunmuştur (Wassem, 1992 Akt. Smith ve Young, 2000).

 

Duygu odaklı ve problem odaklı başa çıkma yöntemlerinin etkililiği konusunda sonuçlar farklılık göstermektedir. Bu sonuçlar değerlendirilirken gözönünde bulundurulması gereken, duygu odaklı stratejilerin uyumu her zaman olumsuz etkilemediği, aynı şekilde problem odaklı yöntemlerin ise tüm alanlarda uyumu yordamadığıdır.

 

Yapılan bir araştırmanın sonucunda; duygu odaklı başaçıkma yöntemlerinden biri olan kaçınmanın, uyumun tüm boyutları açısından olumsuz bir etkiye sahip olduğu, duygu odaklı diğer başaçıkma yöntemi olan isteklerinin gerçekleştiğini hayal etmenin ise uyumu sadece duygusal stres alanında olumsuz yönde etkilediğidir. Konuyla ilgili dikkat çekici bir bulgu da isteklerin gerçekleştiğini hayal etmenin, sadece psikososyal problemler söz konusu olduğunda uyumu olumsuz etkilediği, fakat fiziksel sorunlarda genel sağlık durumunu olumlu etkilediği olmuştur. Araştırmanın sonucu ise problem odaklı  başaçıkma yönteminin uyumu olumlu etkilemesi konusuna sınırlı destek bulunmuş olmasıdır (Pakenham ve Stewart, 1997).

 

Benzer şekilde, dileklerinin gerçekleştiğini hayal etme şeklindeki pasif başetme yöntemleri MS’li hastaların uyumlarını olumsuz yönde etkilemiş, buna karşılık bilgi edinme yoluna giderek aktif başetme yöntemini kullanmanın MS’lilerde yararlı sonuçları olduğu bulunmuştur (Felton ve Revenson, 1984 Akt. Aikens ve ark., 1997). Aynı sonuç Aikens ve arkadaşlarının (1997) çalışmasında da tekrarlanmıştır. Başetme stratejisi olarak kaçma-sakınma kullanan hastaların uyumlarının yüksek olmadığı ortaya çıkmıştır.